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医疗和护理文件记录 一、医疗和护理文件的记录和管理 一 . 记录的意义 １ . 沟通 ２ . 研究 ３ . 教学 ４ . 考核 ５ . 法律 ? 二 . 记录的原则 ? １ . 及时 ? ２ . 准确 ? ３ . 完整 ? ４ . 简要 ? ５ . 清晰 医疗与护理文件的管理 ? ( 一 ) 管理要求 ? ( 二 ) 病历排列顺序 ? 住院病历排列 ? 出院 ( 转院 . 死亡 ) 病历排 列 医疗与护理文件的书写 ? 一 、体温单 体温单 ( 一 ) 眉栏 1. 蓝笔 填写姓名、科别、病室、床号、住 院号及日期、住院日期等项目 2. 红笔 填写手术 . 分娩日期 ( 二 ) 横线之间 红笔 在横线之间相应时间栏内填写入院、 转入 . 手术、分娩、出院、死亡时间 ? ( 三 ) 体温、脉搏、呼吸曲线 ? 1. 体温区线的绘制 : ○、●、× ? 2. 脉搏曲线的绘制 ? 符号 : ● ? 脉搏与体温重叠时 : ? 脉搏短绌 : ○ ? 3. 呼吸曲线的绘制 ? ( 四 ) 底栏 ? 内容 : 血压 ? 体重 ? 尿量 ? 大便次数 ? 出入量 ? 其他等 ? 二、医嘱单 ? 医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定 ? 的书面嘱咐，有医护人员共同完成。 ? 医嘱单 : 是医生直接开写医嘱所用，也是 ? 护士执行医嘱的依据。 ? （一）医嘱的内容 ? 日期、时间、床号、姓名、护理常 ? 规、护理级别、饮食、体位、药物、 ? 各种检查、治疗、术前准备和医生护 ? 士的签名 （二）医嘱单 种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 ? 1. 长期医嘱 : 有效时间在 24h 以上至医嘱停止 2. 临时医嘱 : 有效时间在 24h 以内 , 有的需立即 执行 , 一般只执行一次 3. 备用医嘱 长期备用医嘱 (prn): 有效时间在 24h 以上 , 必要 时用 , 医生注明停止日期后方失效 临时备用医嘱 (s.o.s): 仅在医生开写时起 12h 内 有效 , 必要时用 , 过期未执行则失效 ? ( 三 ) 医嘱的处理 ? 1. 长期医嘱处理 : 写在长期医嘱栏内 , 注明 日期和时间 . 护士将长期医嘱栏内的医嘱分 别转抄至各种执行单上 ( 服药单、注射单、 治疗单、饮食单等 ) ，并在时间和医嘱之间 划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明 时间并签全名 2. 临时医嘱处理： ? 写在临时医嘱 ? 栏内，护士在 ? 执行后，必需 ? 写上执行时间 ? 并签全名 ? 3. 备用医嘱处理： ? (1) 长期备用医嘱 ? 写在长期医嘱栏内 , 但需有执行时间 , 如哌 ? 替啶 50mg im q.6h prn, 护士每次执行后 , ? 在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名 , 供 ? 下一班参考 . ? (2) 临时备用医嘱 ? 写在临期医嘱栏内 ,12h 内有效 . 如地西泮 ? 5mg p.o sos., 过时未执行 , 则由护士用 ? 红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字 . 4. 停止医嘱处理 : 应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、 饮食卡上的有关 项目注 销，并注明 停止日期和时间，在标记栏内划红钩， 在执行栏内签全名。 ? 5. 重整医嘱处理 ? 医嘱栏 写满 调整项目较多时要重整医嘱