危重病人病情观察与护理 精选文档.ppt

三、神志的观察 正常神志清楚，对答 如流。 神志表示大脑皮层和 机能状态，反应疾病对大 脑的影响程度，是病情严 重与否的表现之一。 如肝昏迷，脑溢血，脑 炎等均可引起不同程度的 意识障碍。 临床上将意识障碍以轻重 程度分为 意识模糊 谵 妄 嗜 睡 昏睡 昏迷 1 ﹚ 意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围 环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠， 对时间地点人物的定向力完全或部分发生 障碍，注意观察意识变化及病人的安全， 保持休息环境的安静，供给足够的营养和 水分 。 2 ﹚ 谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和意识丧失， 表现为语无伦次、幻想、幻听、定 向力丧失，躁动不安等，注意床旁 要设床档，防止坠床摔伤。 3 ﹚ 嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和 语言所唤醒，醒后能正确答话及配合 体格检查，但刺激停止后又复入睡， 注意观察嗜睡性质，发作时间，次数 及夜间睡眠情况。 4 ﹚ 昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态， 需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒 后缺乏表情，答语含糊不清，答非所问很 快入睡，注意血压、脉搏、呼吸、意识变 化，防止坠床跌伤。 5 ﹚ 昏迷 是高度意识障碍，按其程度划分为 ①浅昏迷 随意运动丧失，对周围事情及声 光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫框上切 迹可出现痛苦表情、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等 反射均存在。呼吸、血压、脉搏一般无明显改变， 二便潴留或失禁，注意观察意识状态，监测生命 体征，保持呼吸道通畅，维持营养保持二便通畅。 ②深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱 反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌 肉松软、大小便失禁、生命体征亦出现不同程度 的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血 压下降，注意生命体征的观察、监护、对持久昏 迷气管切开者应保持呼吸道通畅，纠正酸碱和水 电解质紊乱，防止各种并发症的发生，维持热量 供应，鼻饲流质饮食。 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最 基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 形状、大 小和对称 性 对光反应 瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。 四、瞳孔 正常直径 2-5mm ，双侧 等大等圆，对光反射灵敏。 瞳孔缩小 指的是直径小于 2mm ，如果瞳孔直径小于 1mm 。称为 针尖样瞳孔 ，见 于有机磷农药、氯丙嗪、 吗啡等中毒。 瞳孔直径大于 5mm 等大固 定，提示心跳停止。 瞳孔的观察 正常人瞳孔对光反应灵 敏，若瞳孔大小不随光 线刺激而变化，称瞳孔 对光反应失，常见于深 度昏迷或濒死期病人。 对光反应 4 瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 ? 散大 ? 缩小 ? 单侧缩小 ? 不等大 药物应用的观察 药物应用是疾病治疗的重要手段之一， 护士不仅要遵医嘱准确的用药、注射，而 且要观察各种药物疗效和毒副作用，对一 些特殊药物，如利尿剂、强心剂、抗心律 失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等， 在使用前应对病人情况有全面了解，并熟 悉各类有关药物的药理性知识。 用药时严格查对制度，准确掌握剂 量，注意给药浓度，速度和方法，给 药过程中随时观察效果及反应，同时 对病人的血压、新路、尿量等变化及 主诉和神志均应做细致观察。 （五）心理状态的观察 病人的心理状况和精神面貌与疾病的治 疗及愈后结果有密切的关系，不良的心理 状态还会导致其他身心疾病的产生。护士 可从病人的语言，表情、情绪、睡眠、饮 食等方面的变化太推知病人的心理活动。 作为一名护士，首先，应具备的是良 好的心理素质，以