重症社区获得性肺炎PPT幻灯片.pptVIP

四、免疫治疗 封闭或中和细菌产生的毒素 1 促进溶菌作用 2 促进巨噬细胞的吞噬作用 3 4 免疫治疗的作用 增强细菌对抗菌药物的敏感性 * 丙种球蛋白 胸腺法新 常用的免疫制剂 * 五、其他治疗 营养支持治疗。 器官功能支持。 维持水电解质酸碱平衡。 * 思考题 初始经验性抗感染治疗失败后该如何处理呢？ 治疗的疗程？ * 谢谢大家！ * 2006中华医学会呼吸病学分会CAP诊治指南。 2006中华医学会呼吸病学分会CAP诊治指南。 重症社区获得性肺炎 SCAP 目的 掌握SCAP定义 掌握SCAP临床表现 掌握SCAP诊断及鉴别诊断 掌握SCAP治疗原则 * 补充询问病史 现病史的逻辑性 诊断的完整性 鉴别诊断的严密性 诊疗方案的个体化 教学查房流程 * 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP概念 重症社区获得性肺炎（SCAP ）是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。 * CAP的诊断 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。 肺实变体征和(或)湿性罗音。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 * 重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS ） 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN≥20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36°C 低血容量性休克需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 诊断：符合1条主要标准 或3条次要标准 * 鉴别诊断 肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。 急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。?? ????? 肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。 肺癌： ⑴ a、多数不发热或仅有低热?b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞?c、CT、MRI、纤维支气管镜检查。 ⑵伴发阻塞性肺炎时：a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等。 病毒性肺炎…… 真菌性肺炎…… 自身免疫性疾病导致的肺改变……  * 病情严重程度的评价 意识障碍。 呼吸频率＞30次/min。 PaO2＜60 mm Hg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。 血压＜90/60 mm Hg。 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%。 少尿：尿量＜20 ml/h，或＜80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 * CAP病人入院后需要做什么检查 感染指标。 血气分析。 病原菌。 1、痰涂片及培养。 2、血培养。 3、血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查。重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。 器官功能监测。 影像学。 * 肺炎链球菌 嗜肺军团杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 需氧革兰阴性杆菌 肺炎衣原体 支原体 流感病毒 SCAP的病原体常见有 * 革兰阴性杆菌发生率增高。 耐药菌增加。 新型病毒：传染性强，死亡率高。 SCAP的病原体特点 * 治疗策略 重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。 治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施。 * 早期 联合 足量 足疗程 静脉给药 一、 抗生素治疗原则 * 新方案：“降阶梯治疗”策略