小学生体质健康调查表.pdfVIP

学生体质健康调查表 为全面贯彻落实《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》精 神，动员广大青少年学生积极参加体育锻炼，根据《教育局关于开展学生阳光体育冬季 长跑活动的通知》精神，现将我校开展小学生冬季长跑活动有关事宜通知如下：全面贯 彻落实《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》精神，通过开展 校冬季长跑活动，磨练青少年学生的意志品质，培养良好的锻炼习惯，有效提高学生体 质，特别是耐力素质水平，进一步把阳光体育运动引向深入。 活动时间： 2013 年 10 月 28 日至 2014 年 4 月 30 日 活动内容：三、四、五年级每天坚持慢跑 800--1000 米，一、二年级每天坚持慢跑 400 米。 为了能安全的参与活动，特向学生进行健康调查，此表由学生和其父母或监护人填 写，请务必填写完整。回答下列问题时，请选择“是”或“否” ，如选择“是”请在详细 描述栏处写明细情。 项 目 选择 详细描述 是 □ 1. 现阶段是否患有疾病 ? 否 □ 2. 根据身体条件 , 是否能参加长跑活 是 □ 动? 否 □ 3.身体是否因为旧伤而导致疼痛或行动 是 □ 不便 (包括肌肉、关节、脊椎等 ) 否 □ 4. 是否曾患有心血管类的疾病 (包括心 是 □ 脏杂音，心绞痛等 )? 否 □ 5. 是否曾经患有高血压 ?如“是”，请写明 是 □ 常用治疗药物 否 □ 6. 近期是否患病或做过手术 ?如“是”，请 是 □ 详细列出 否 □ 7. 是否患有哮喘 ?如“是”，请说明诱因和 是 □ 使用的药物 否 □ 8.现在是否在服用药物，如“是”，请写明 是 □ 是何种药物、用时、用量以及服用原因 否 □ 9. 请您详细描述孩子日常所进行的运 动。 (包括种类及频率 ) 学生签名： 监护人签名：