胸腔积液诊断与处理进展课件.pptVIP

2019/12/4 31 典型病例 患者，男性， 40 岁 主诉 : 咳嗽 10 天 ，发热、胸痛 3 天 胸片：左侧胸腔积液 超声：左侧包裹性积液，多个分隔 胸液分析：黄色微浊 比重 1.020 细胞数 4000 白细胞 3600 多核 90% 蛋白 46.0g/L GLU 0.97mmol/L LDH 1552 U/L ADA 35U/L 2019/12/4 32 肺炎性积液概况 ? 英国 57% 的肺炎患者发生胸腔积液 ? 大多数胸腔感染与 CAP 和 HAP 有关，或为医 源性；也可发生与没有肺炎证据时，即所谓 原发性胸腔感染。 ? 细菌种类：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 大肠杆菌、假单孢菌属、流感嗜血杆菌、克 雷伯菌属、厌氧菌等。 胸腔积液诊断与处理 2019/12/4 2 胸腔积液诊断中的几个问题 ? 在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有 用指标 ? 鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用 ? 在病因诊断中最有价值的指标有哪些 ? 诊断结核性胸膜炎哪些指标最好 ? 充分认识肺炎性（旁）积液的诊断 2019/12/4 3 胸腔积液病因和发病机制 ? 1 、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄 性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸 腔漏出液。 ? 2 、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组 织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶 性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、 肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 ? 3 、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬 化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生 胸腔漏出液。 ? 4 、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴 管引流异常等，产生胸腔渗出液。 ? 5 、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生 血胸、脓胸和乳糜胸。 2019/12/4 4 寻找胸腔积液的病因 ? 漏出液 的常见病因： ? 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右 侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 ? 肝硬化：多伴腹水。 ? 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底 积液。 ? 低蛋白血症：多伴全身水肿。 2019/12/4 5 寻找胸腔积液的病因 ? 渗出液 的常见病因： （一）结核性 胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因， 多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等 结核中毒症状。 ? 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜ 5% ；蛋白质 多＞ 40g/L ； ADA 及 r 一干扰素增高；沉渣找结核分枝 杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约 20% 。 ? 胸膜活检的阳性率高。 ? PPD 试验强阳性。 2019/12/4 6 寻找胸腔积液的病因 （二）类肺炎性 胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿 和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积 液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性， 白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和 PH 降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌 培养阳性。 2019/12/4 9 PH ? 正常 胸水 PH 接近 7.6 。 ? PH 降低 可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、 食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积 液。（结核性胸水 PH7.3 ，肿瘤性胸水 7.4 ） ? PH 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。 2019/12/4 10 病原体 胸水化验查找细菌及培养，有助于 病原诊断。 ? 结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳 性率仅 20% 。 ? 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 2019/12/4 11 蛋白质 ? 渗出液的蛋白含量较高＞ 30g/L ，胸水 / 血清 比值大于 0.5 。 ? 漏出液的蛋白含量较低＜ 30g/L ，胸水 / 血清 比值小于 0.5 。 2019/12/4 12 类脂 ? 乳糜胸 ? 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色。 ? 甘油三酯含量＞ 1.24mmol/L 。 ? 胆固醇不高。 ? 假性乳糜胸 ? 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 ? 胸水呈淡黄或暗褐色。 ? 甘油三酯含量正常。 ? 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞ 5.18mmol/L 。 2019/12/4 13 葡萄糖 ? 测定胸水葡萄糖含量，有