2019年阑尾炎的个案护理.pptVIP

阑尾炎的个案护理 重庆市中山医院 普外科 彭欢 病史简介 王祥春 女 38 岁 入院时间： 2015 年 08 月 17 日 09 时 49 分 主诉：转移性右下腹痛 1+ 天 现病史：患者入院前 1+ 天，无明显诱，因出现全腹痛，以中上 腹为主，为持续性钝痛，逐渐转移至右下腹，无畏寒，无恶心 呕吐，无腹胀腹泻，肛门停止排便排气，在诊所经输注“头孢” 治疗，无明显好转，患者为进一步诊治，遂来我院就诊，急诊 拟“局限性腹膜炎，急性阑尾炎？”收入我科。患病以来，精 神一般，食欲减退，大小便正常，体重无明显下降。 既往史：无 体格检查 T ：36.4℃ P： 81 次 / 分 R ： 20 次 / 分 BP ： 137/88mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，步态异常，急 性病容，表情痛苦，姿态捧腹弯腰，神志清楚。 专科情况 腹平、未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹软，右下腹 压痛、轻微反跳痛，肌紧张， Murphy 征阴性，肝脾未扪及明 显肿大，全腹未扪及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音 4 次 / 分 肠鸣音 概念：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生 一种断续的咕噜声或气过水声 正常情况下大约 4 — 5 次 / 分 分类：①肠鸣音增强 : 每分钟 10 次以上，见于急性胃 肠炎等 ②肠鸣音减弱：少于正常或数分钟听到 1 次， 见于老年性便秘、腹膜炎等 ③肠鸣音消失：持续 3 — 5 分钟未听到肠鸣音， 见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻 辅助检查 上腹部彩超、心电图、妇科彩超彩超、胸片、尿常 规、肝肾功、电解质、免疫全套 血常规：白细胞 15.65X10^9/L 中性粒细胞： 12.67X10^/L 初步诊断 局限性腹膜炎 急性阑尾炎 诊疗过程 予以补液对症治疗，急诊手术 8 月 17 日在静息复合下行“腹腔镜阑尾切除术”，探查右下 腹阑尾区域，阑尾位于结肠前位，大小约 8.0*2.0*1.0cm, 充 血水肿，与周围组织粘连。盆腔内有少量积液，其余脏器未 见明显异常，遂决定行阑尾切除术。牵拉阑尾，于阑尾根部 解剖游离出阑尾，切除阑尾，检查术野无活动性出血 T ： 37.4 ℃ P： 64 次 / 分 R ： 20 次 / 分 BP ： 131/69mmHg SPO2 ： 100 目前诊断：局限性腹膜炎 急性阑尾炎 患者术毕平车推回病房，神智清楚，持续吸氧 3L/min, 呼吸平 稳，持续心电监测 + 血氧饱和度监测，腹部伤口辅料清洁干燥、 固定好，无皮下气肿，保留尿管通畅，予以抗炎、止血、补 液等静脉治疗 护理诊断 疼痛 自理能力下降 舒适度的改变 潜在并发症 出血 护理措施 疼痛 ? 咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口 ? 分散注意力 护理措施 自理能力下降 ? 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得 到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求 ? 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分 发挥病人的主观能动性 护理措施 舒适度的改变 ? 提供适宜的环境 ? 指导病人深呼吸放松 ? 做好常规护理：如床单位的整洁、个人的清洁卫 生 护理措施 潜在并发症 - 出血 ? 加强病情观察 : 包括神志、生命体征、尿量 ? 腹部体征，加强腹部切口的护理 ? 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶 8 月 18 日术后第一天 T36.3℃ P 65 次 / 分 R20 次 / 分 BP113/58mmHg 患者一般情况好，无发热，无腹痛腹胀，大便未解， 肛门未排气，导尿管通畅，遵医嘱予今日拔尿管 查体腹部有压痛，伤口无红肿，无渗血渗液，敷料 干燥，嘱以患者适当活动，促进肛门早日排气排便。 继续予以抗炎，补液，消肿等对症治疗，继续观察 病情。 护理诊断 疼痛 睡眠形态的紊乱 护理措施 疼痛 咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤