2019年麻醉并发症与麻醉安全徐建国.pptVIP

麻醉并发症与麻醉安全 南京军区总医院 徐建国 教授 麻醉风险 ? 麻醉死亡率：麻醉实施至术后一天发生的死 亡作为麻醉引起的死亡。 – 50 年代 ASA I — II 级死亡率 1 ： 10000 ， – 80 年代 ASA I — II 级死亡率 1 ： 50000 ， – 本世纪 ASA I — II 级死亡率 1 ： 100000 。 ? 高危病人，复杂手术更易造成不良后果。 ? 麻醉差错 – 70% 多为人为失误或装置失灵所致，至少有 50% 死亡是可以预防的。 ? 低血容量，低血压，缺氧，通气不足，气道梗阻，用 药过量，误吸，监测不力，观察不细的一种或多种原 因是导致事故的主要原因。 ? 疏忽和判断错误是发生问题的常见原因。 椎管内麻醉并发症 ? 局麻药毒性 – 局麻药的毒性，脊神经根损伤，麻醉平面过高和 全脊麻，拔管困难和导管折断，硬膜外血肿、感 染和截瘫，发生率顺序递减。 – 局麻药毒性和血液中局麻药浓度过高直接相关。 麻醉药量过大，误入血管是局麻药中毒的主要原 因，硬膜外出血不一定发生药物中毒。 ? 脊神经损伤 ? 表现形式多种，椎管内麻醉后暂性神经功能障碍 （ＴＮＳ）是麻醉消失后短期内出现的神经症状， 如臀部、大腿部的疼痛和感觉迟钝。神经根性病变 是指神经支配区域的功能障碍，感觉障碍发生率高 于运动障碍。马尾综合症指Ｌ２－Ｓ５神经功能受 损，会阴部感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减 退。 ? 脊神经损伤 ? 重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药都有潜在的神经毒性， 特别是浓度过高或使用时间过长时。５％利多卡因蛛网膜下 腔注射时，ＴＮＳ和马尾综合症发生率较高，依次为地卡因 和布比卡因。截石位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易 发生此类并发症。地卡因、普鲁卡因配制时需在体外摇匀， 否则接触部位高浓度局麻药也可致马尾神经损伤。高浓度葡 萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓度高于１：２０万 可能导致脊髓缺血。氯普鲁卡因ＰＨ值仅为３ .3 ，禁用于腰 麻或腰硬联合麻醉。 ? 脊神经损伤 ? 脊髓神经前根受损：下运动神经原综合症： 表现为肌力减弱或丧失，肌萎缩，反射消失， 节段性瘫痪； ? 后根损伤：疼痛，椎管区域感觉异常，麻木， 反射性痉挛； ? 交感受损：灼痛 ? 截瘫是脊髓麻醉少见但严重的并发症，发生原因包 括血肿，局麻药毒性，置管压迫，注入过量空气， 脓肿，操作粗暴损伤，肾上腺素过量，脊髓缺血等。 压迫对脊髓引起的损伤与压力大小，压迫速度，受 压部位相关，快速压迫导致感觉和运动短时间内丧 失，如减压不及时，则功能不易恢复。一般来说大 小１５ＭＬ以上的硬膜外血肿即可形成压迫，但年 轻人因有椎间孔与硬膜外相通可能起到减压作用， 而７０岁以上高龄患者椎间孔闭塞，黄韧带弹性减 退更易形成压迫。除直接压迫脊髓，脊髓血管受压 闭塞或炎症闭塞也是重要因素。 ? 脊髓腰膨大 – T 12 ， L 1-5 ， S 1-2 等 8 节脊神经组成； – 一般 T 12 — L 1 椎体下缘正对 T 10 — L 2 椎体腰膨大， 但可有 1cm 左右变动，故美国 ASA 建议腰麻不采 用 L 2-3 以上间隙穿刺。 ? 脊髓血供较差 – 从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉 十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管 加压药的影响导致缺血； – 前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉综合症） – 后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、 温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综 合症） ? 局麻药毒性 ? 0.25% 布比卡因，术后持续镇痛发生并发症较多，故多 采用局麻药 + 阿片类药物。 ? 利多卡因腰麻后 TNS 受到高度重视 ? 重比重（ 5% ）利多卡因因有马尾综合症和顽固性骶神经根刺激 及短暂神经症状（称 TNS ），发生率 4%--36% ，故已几不应用。 ? 血管收缩药增加局部缺血，减少局麻药吸收，并直接作用于脊神 经产生毒性，肾上腺素增强了蛛网膜下腔内利多卡因的损伤作用， 不建议使用。 ? 利多卡因浓度低于 2.5% 是有益的，但不能证明可完全防止 TNS 。 ? 出血并发症 ? 硬膜外或脊麻后血肿 1 ： 150000 ? 完全抗凝是神经干、外周神经阻滞和脊神经阻滞禁忌。 ? 抗凝疗法，药物或内源凝血病，血小板减少，操作损伤 是硬膜外或脊髓血肿的主要原因。 ? 抗凝治疗程度与出血密切相关 ? 部分抗凝，抗血小板药（阿司匹林和 NSAIDs ）不一定增加硬膜 外血肿的风险， ? 抗血小板药噻氯匹定（ tidopidine ），