2019年食管裂孔疝.pptVIP

食管裂孔疝围手术期的护理 主讲人 — 吴晓旭 疾病概述 ? 食管裂孔疝 (hiatus hernia) 是指腹腔内脏器 ( 主要是胃 ) 通过膈食管裂孔进入胸腔所致的 疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达 90% 以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症 状轻微，其症状轻重与疝囊大小、 食管炎 症 的严重程度无关。 疾病描述 ? 食管裂孔疝 (hiatus hernia) 是指腹腔内脏 器 ( 主要是胃 ) 通过膈食管裂孔进入胸腔所致 的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者， 达 90% 以上。 症状体征 ? 食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状 轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑 动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往 是由于 胃食管反流 造成的，小部分是由于疝的机 械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机 械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在 两个方面都可以发生症状。症状归纳起来有以下 3 方面： ? 1. 胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧 灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、 疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼， 可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、 进食甜食、 酸性食物 ，均可能诱发并可加 重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 ? 2. 并发症症状 (1) 出血：裂孔疝有时可出血，主要是 食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血， 可致贫血。 (2) 反流性 食管狭窄 ：在有反流症状病 人中，少数发生器质性狭窄，以致出现 吞 咽困难 ，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。 ? 3) 疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝 病人如突然剧烈上 腹痛 伴呕吐，完全不能 吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌 顿。 3. 疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、 纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀 等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食 管停滞或吞咽困难。 疾病病因 ? 1. 食管发育不全的先天因素。 2. 食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或 肌肉张力减弱。 3. 长期腹腔压力增高的后天因素，如 妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可 使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 4. 手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部 手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。 5. 创伤性裂孔疝。 病理生理 ? 按照食管胃连接部所有位置，食管裂孔疝在形态 上主要有以下 4 种： 1. 滑动型食管裂孔疝 ( 可复性裂孔疝 ) 滑动型 食管裂孔疝最常见。食管裂孔肌肉张力减弱，食 管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带 和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大， 在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大 的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝 入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。 ? 2. 食管旁疝 较少见，仅占裂孔疝的 5% ～ 20% ， 表现为胃的一部分 ( 胃体或 胃窦 ) 在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入 胸腔。有时还伴有胃 - 结肠大网膜的疝入。但食管 - 胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃 食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体 上部 ( 巨大裂孔疝 ) 则胃轴扭曲并翻转，可发生溃 疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。 ? 3. 混合型食管裂孔疝 此型最少见，约占 5% ，是 指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为 膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合 部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体小 弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大 及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产 生不同程度的肺萎缩和心脏移位。 4. 短食管型食管裂孔疝 主要由于食管缩短所 致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化，或为 手术后、或为先天性原因致食管缩短。 诊断检查 ? 诊断：由于本病相对少见，且无特异性症状和体征，诊断 较困难，对于有胃食管反流症状，年龄较大，肥胖，且症 状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助 一些器械检查。 ? 其他辅助检查： ? 1.X 线检查 仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝 ( 特别是轻度者 ) ，一次检查阴性也不能排除本病，临床上 高度可疑者应重复检查 ? 2. 内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与 X 线检查 相互补充旁证协助诊断。 治疗方案 ? . 内科治疗 治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食 管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。 (1)