2019年首次护理记录单及填写说明1.pptVIP

L O G O 首次护理记录单书写规范 辛玲芳 武汉市中西医结合医院护理部 主要内容 填写要求 1 填写说明 2 反映医院 的护理服 务质量和 技术水平 护理文件书写的 重要性 为患者的诊 断治疗提供 依据 法律的可 靠证据 , 医 疗费用的 凭证 , 护理工作 总结及护 理科研的 依据 书写的时间要求： ? 住院病人首次护理评估单是指患者入院后由 责任护士或值班护士书写的第一次护理过程 记录，应在患者入院后 4 小时内完成。 ? 住院病人首次护理评估单应由当班护士当班 完成。 首 次 护 理 评 估 单 的 填 写 说 明 填 写 说 明 ? 凡栏目前面有“□” , 应根据评估结果，在相应 “□”内打“√”；若在“其他”前面的□内打 “√”，则在横线的地方，根据评估结果填写具 体的内容。 填 写 说 明 ? 年龄填写应为实足年龄。若是 7 岁以内的患儿年龄 要填写到实际年、月，如几岁几月记录。 ? 也可以用代分数的形式表示 填 写 说 明 ? 发病节气：应根据农历 24 节气如实填写。 ? 太阳从黄经零度起，沿黄经每运行 15 度所经历的 时日称为“一个节气”。每年运行 360 度，共经 历 24 个节气，每月 2 个。其中，每月第一个节气 为“节气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒 种、小暑、立秋、白露、寒露、立冬、大雪和小 寒等 12 个节气；每月的第二个节气为“中气”， 即：雨水、春分、谷雨、小满、夏至、大暑、处 暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等 12 个节气 。“节气” 和“中气”交替出现，各历时 15 天， 现在人们已经把“节气”和“中气”统称为“节 气”。 填 写 说 明 ? 中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由 门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中、西医 门 ( 急 ) 诊诊断。 ? 若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊 断填写。 填 写 说 明 ? 过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具 体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、 鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过 敏。 填 写 说 明 ? 四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全 面评估患者整体情况，重点要了解与主症有关的 情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可 选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。 ? 书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序 的工作方法进行护理，并非下书面的护理诊断。 填 写 说 明 ? 生命体征（体温、 脉搏 、呼吸、血压）和 体重 ? 填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写， 其后不填单位，因病重体重不能测量者，可填“ 免测”。 ? “免测与三测单上填写的体重是互补的关系。 填 写 说 明 ? （一）望诊 ? 望神、面色、形态、形体、情志、皮肤、呼吸、 咳嗽、咳痰、舌苔、舌质 等 ? （二）闻诊 ? 声音、气味等 ? （三）问诊 ? 寒热、汗、感知、口渴、听力、视力、睡眠、饮 食、大便、小便、经产等 ? （四）切诊 ? 脉、脘腹等 填 写 说 明 ? 辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因 、病位、病性（可在所列项目内选择打钩）。 ? 病因：外感六淫、内伤七情、饮食、劳倦 、外伤 等。 ? 病位：心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 等 ? 病性：气滞 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 等 填 写 说 明 ? 跌倒风险评估 ? 活动异常：若有活动异常者，应填写具体活动能 力情况。 ? 辅助用具：若使用辅助用具者，需填写辅助工具 名称。 ? 睡眠异常：睡眠异常使用药物辅助者，需填写具 体药物名称。 ? 慢性病：选项以外的需在“其他”栏描写具体的 疾病名称。 ? 药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。 ? 其他：对以上评估未涉及内容如实填写。