入院评估单护理记录单 课件.ppt

入院评估单 护理记录单 ------ 书写规范 南西 15 病区 王吉玲 2017-01-24 1 PPT 课件 入院评估单书写规范 1 、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、 规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表 达准确。 2 、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护 士长离开病房 48h 以上或遇特殊情况由总责护士代 签名 3 、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业 资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质 的护士按照规定有带教老师审核签字 2 PPT 课件 入院评估单 4 、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对 于客观数据不可修改（修改不超过 15 个字），若 出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本 人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色 双横线。 3 PPT 课件 入院评估单 江苏南京 本次节气至下次节气开始 一到两个主要诊断 4 PPT 课件 入院评估单 是指促使患者就诊的最主要 原因，包括症状（或体征）、 及持续时间，不超过 20 个字 入院时患者的主要症状、体征，有鉴 别诊断意义的阳性或阴性资料，体现 专科特点； 5 PPT 课件 入院评估单 基础疾病应了解其治疗、服药的情况， 对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号“”以示区别； 6 PPT 课件 入院评估单 过敏的药物或食物用 红笔填写 ， 应 描述过敏时的症状 、体征 等 7 PPT 课件 入院评估单 8 PPT 课件 入院评估单 如为平车或轮椅推入，则直接画“/”。 9 PPT 课件 入院评估单 10 PPT 课件 入院评估单 11 PPT 课件 入院评估单 记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT 、起搏器、特殊导管等 （比如：患者带入 PICC 置管，要对置管的 位置、长度、局部情况等进行描述） 12 PPT 课件 入院评估单 可以填写“结石、痰饮、 淤血”等其他病因 13 PPT 课件 护理记录单书写规范 1 、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。 眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。 2 、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长 离开病房 48h 以上或遇特殊情况由总责护士代签名 3 、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格， 没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审 核签名 4 、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进 行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过 15 个 字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识， 本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横 线。 14 PPT 课件 一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求： 1 、体温、脉搏、呼吸、血压 2 、中西医诊断（ 1-2 个主要诊断） 3 、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者 要交待并记录 4 、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及 健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色） 5 、以上护理记录可以一段式或二段式描述 护理记录单 15 PPT 课件 护理记录单 16 PPT 课件 护理记录单 二、住院护理过程记录内容要求： 1 、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护 理措施实施和效果的反馈 2 、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单 相关内容要一致 3 、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护 理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际 情况相符合 17 PPT 课件 护理记录单 4 、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及 特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要 求观察记录 5 、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符 合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、 饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时 签署医患沟通书 6 、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证 施膳、辨证施教、辨证施技等 18 PPT 课件 护理记录单 三、特殊情况下需要记录的内容： 1 、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意 外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院， 如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录 2 、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及 时如实记录发生及处理经