儿科呼吸支持现状和趋势课件.pptVIP

儿科呼吸支持现状和趋势 * 小儿呼吸循环病理生理特点 ? 呼吸循环互相作用强 (heart-lung interaction) 干 → 休克 ≈ 呼衰 ；肾衰 湿 → 肺水肿 ≈ 脑水肿； 组织水肿 ? 呼吸力学：通气效率低，阻力高，肺泡萎陷，缺 氧性肺血管收缩， ? 血流动力学特点：易心衰，休克， PPHN ， 微循 环障碍 正常机体调节呼吸作功的能力 ? 正常人体有自主 ( 无意识 ) 选择最佳 呼吸类型 ( 呼吸 /Vt 结合值 ) 能力 ? 呼衰时被部分或完全丧失 ? 并可能发生恶性循环 儿科重症主要临床问题 ? * 心肺功能同时障碍： ? 呼吸效率降低 且易发生恶性循环 临床难点： 易出现人机不匹配； 撤机困难 ( 易发生 VAP/ 肺损伤和 CLD) 呼吸机相关感染和损伤 我国儿科呼吸支持现状 ? 人机不匹配、缺氧、呼吸困难 ? 认识不足；熟视无睹；习以为常； 无能为 力 举例 ? 通气过度者用延长管去增加死腔 ? 以管路是否有水珠来判断湿化的好坏 ? 撤机过程中呼吸困难不予处理 当前机械通气新思路 传统解决同步问题思路 ? 定时限压持续气流 ? 流速触发是最佳的同 步机制 ? 压力支持，容量保障 压力支持 (VAPSV) 等 ? 时间 / 流速 / 容量切换 目前认识和思考 ? 患儿需要什么样支持 ? ? 以病人为主的自主呼吸 模式 (PAV/ASV/SC) ? 触发敏感性和可靠性的 平衡 ? 智能化心肺支持相同： 每次呼吸同步舒适 人机的同步性 “一个可量化的概念” ? 传统概念：呼吸频率一致，防止人机对抗 ? 现代概念：呼吸全程匹配，最低呼吸功和肺 损伤 实时计算机智能化连续监测和分析： 气体流速、气道压力、胸阻抗和腹壁运动； 气道阻力、弹性回缩和呼吸功 发生不同步的几种情况 ? 1 、 流速不匹配： 如果自主呼吸流速需 60L/min, 机器送气 40 升 则不够 发生 air hungry 呼吸功增加； 机器送气 80 升，过多，发生 air trapping ? 2 、 时相不匹配： ? （ 1 ） 起始点，即吸气触发不够灵敏，触发滞后； 触发过度灵敏，自动触发 ? （ 2 ） 吸呼相转换： ? ①转换滞后 (Delayd termination) 发生抵触 ? ②转换过早 (Early termination) 发生潮气量减少、 下次呼吸触发紊乱 非同步性呼吸支持的后果 ? 呼吸功增加 ? 潮气量下降 ? 氧合降低 ? 血压变化 ? 脑室内出血 ? 主动呼气 ? 紧张焦虑 ? 撤机延迟 容易混淆的“通气模式”术语 . ? ①传统呼吸机的控制通气模式在 2 次呼吸之 间无气流可供应，现代呼吸机有气流供应 ( 基础气流 ) ? ②辅助通气 / 辅助呼吸 / 支持通气 ( 呼吸 ) 。 以机器参数设定为主来决定辅助的强弱。 可以辅助压力或容量，或两者兼有之。 VAPSV/ PSV 为辅助通气中最佳模式 ? ③自主呼吸，指自主呼吸模式 ( 区别于正常 生理状态下自主呼吸 ) 。指病人自主呼吸为 主，机器对多项参数实时持续监测反馈以 实现辅助。需智能化系统，通气效率明显 提高 (CPAP 的特殊性； PAV+CPAP) 通气模式和自主呼吸 通气模式是指各种自主呼吸类型和 吸气相参数之间的关系 . The relationships between the various possible breath types and inspiratory phase variables are refered to as the modes of ventilation Tobin MJ.Principles and practice of mechanical ventiltion p73 机械通气理念的演变 － 从机器为主到病人为主 ? 智能化人机支持系统 ? * 从控制通气 / 辅助通气到自主呼吸模 式 ? “通气”与“呼吸”概念的“重叠融 合趋势”： ? 简约化与复杂化相结合： 一体化序惯治疗 适宜 / 高新技术结合 呼吸支持策略 ? 有力通气策略 – 最少呼吸功消耗 – 高氧饱和度 – 最舒适状态呼吸 CMV/HFO/iNO/ SF ? 温和通气策略 – 无创呼吸支持 – 保持合适的氧合 – 允许高碳酸 – 减少呼吸功 CPAP/SIMV/PAV 儿科呼吸支持技术发展趋势 ? 简约化与复杂化并存 ? 分化与一体化并存 目标：从控制到人性化支持 从辅助通气到自主呼吸为主 从被动到主动支持 儿科呼吸机的现状和发展趋势 ? 新生儿 / 婴儿型呼吸机 ? 儿科 / 成人型呼吸机 ? 院外急救、院内转移用呼吸机 ? 家用无创呼吸机 ? 儿科用一体化多功能呼吸机系列产品 监测：呼吸力学闭合环和脉冲氧自动反馈 调节