儿科病史与体格检查重庆市儿童医院.pptVIP

儿科病史与体格检查 概述 ? 准确的病史采集和体格检查 —— 正确诊断疾病的重要基础 基本功 ? 病史记录 – 病情发生、发展，诊疗过程和转归 – 诊治疾病的重要依据 – 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料 – 最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任） 病史采集和记录 ? 病史采集 – 准确（认真听、重点问） --- 患儿和家长 – 人文关怀（关心、尊重） – 不可先入为主 – 不能用暗示的言语或语气诱导 病史采集和记录 ? 病史记录 – 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 – 使用简化汉字 – 使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、大便结燥”？ – 病人叙述的诊断药品名称应加引号 – 按规定格式要求书写 入院病历格式和要求 入 院 病 历 姓名 入院日期 性别 采史日期 年龄 * 供史者及其可靠性 民族 联系人及地址电话 * 籍贯 病史完成时间 入院病历格式和要求 ? 主诉 (20 字以内） 主要症状 / 体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出 ? 现病史 举例：“发热 4 天、咳嗽两天” – 起病情况 — 起病时间 缓急 有无诱因 – 主要症状的发生、发展情况 — 时间先后 详细 – 伴随症状 -- 与鉴别诊断有关的阴性症状 – 诊疗经过 — 何时何地就诊 诊断？ 检查？治疗？ – 一般状况 --- 神纳 二便情况 入院病历格式和要求 ? 个人史 – 生产史 G 1 P 1 G 1 P 2 – 喂养史 – 生长发育史 : 体格发育 / 智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 – 预防接种史：常规 / 非常规接种 按卡接种？ 漏种 入院病历格式和要求 ? 过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史 ? 家庭及生活环境史（遗传、传染病史） 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史 体格检查 ? 注意事项 – 建立良好的关系 – 增加患儿安全感 （尽量让孩子与亲人在一起） – 检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位最后查） – 人文关怀 – 防止交叉感染（洗手 ） 入院病历格式和要求 体 格 检 查 ? 一般测量： T R P W Bp * 头围 * 胸围 腹围 身长 ? 一般情况：发育营养 / 体位 / 面色 / 病容 / 意识 / 精神 ? 皮肤及皮下组织：颜色 / 瘀点（斑） / 皮疹 / 脱屑 / 色素沉着 / 弹性 / 皮下脂肪 / 水肿 ? 淋巴结：颈部 / 腋下 / 腹股沟区 入院病历格式和要求 ? 头部及其器官 头颅：外观 / 囟门 / 骨缝 眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 耳 外耳道 鼻 鼻扇 口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体 入院病历格式和要求 ? 颈部 : 强直 / 气管 / 甲状腺 / 血管 ? 胸部：胸廓对称 / 有无畸形，肋间隙 ? 肺部 – 望诊：呼吸动度 / 呼吸节律 / 三凹征 – 触诊：语颤 / 哭颤 – 叩诊：清音 / 浊音 / 鼓音 – 听诊：呼吸音 / 干湿性罗音 / 胸膜摩擦音 入院病历格式和要求 ? 心脏 – 望诊：心前区是否隆起 / 心尖搏动 – 触诊：心尖搏动 / 震颤 / 心包摩擦感 – 叩诊：心浊音界大小 – 听诊：心率 / 心音 / 心律 / 杂音 / 心包摩擦音 入院病历格式和要求 Ⅰ cm Ⅱ cm Ⅲ cm Ⅳ cm Ⅴ cm 左锁骨中线 cm 心 界 图 前正中线