加速康复外科理念下外科护理 进展课堂.ppt

加速康复外科理念下外科护理 进展 1 2 加速康复外科内涵 手术 延迟康复 围手术期多模式 优化方案 减弱应激反应 维持生理功能 减少功能障碍和并发 症 患者快速康复 疼痛 应激反应 / 器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制 2 2020/5/11 加速康复外科发展 1997 2010 2012 2013 2014 概念 首次提出 ERAS 学会 在瑞典成立 ERAS 学会发布 普外科 胰十二指肠切除术 择期的结肠手术 择期的直肠 / 盆腔手术 三大 ERAS 指南 ERAS 学会发布 根治性膀胱癌术后 ERAS 指南 ERAS 学会发布 胃癌切除术后 ERAS 指南 3 2020/5/11 围手术期 ERAS 的综合优化指南策略 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 择期直肠 / 盆腔手术 根治性膀胱癌术后 胃切除术后 ? 术前宣教 ? 优化患者身体状况 ? 术前肠道准备 ? 抗焦虑用药 ? 预防性抗生素治疗 ? 预防性镇痛 术 前 护 士 4 2020/5/11 ERAS 术前宣教 造口的护理培训 疾病信息 手术信息 麻醉过程 术后康复计划 患者 在术 前应 接受 专门 的咨 询服 务 5 2020/5/11 ERAS 营养不良的筛查和治疗 6 2020/5/11 ERAS ——麻醉 全身麻醉 区域阻滞 两者联合 既能满足镇静、镇痛、提高良好 的手术条件等基本要求，亦能有 效减少手术应激、有利于促进患 者术后康复。 上消化道：容易发生胃潴留、返流误吸 下消化道：风险最低，目前开展的最多 7 2020/5/11 ERAS 术前禁食水 无胃肠动力 障碍患者 ? 术前 2 — 3h 可饮 清液＜ 400ml ? 术前 6h 起禁食固 体食物 长时间禁食 使患者处于 代谢的应激 状态，可致 胰岛素抵抗 ，不利于降 低术后并发 症发生率 8 2020/5/11 ERAS 术前避免常规放置鼻胃管 术中气管插管 有气体进入胃 中 术中及术后不建议常规放置鼻胃管 插入胃管排 气 清醒前拔除 密切观察病情变化 9 2020/5/11 ERAS 术前抗焦虑 密切观察病 情变化 81% 手术病人具有焦虑症状 68% 术后病人存在抑郁症状 10 2020/5/11 围手术期 ERAS 的综合优化指南策略 术后期间积极采取保暖措施 控制适宜的手术室的温湿度 输注库存血液制品进行复温 术后使用温盐水纱布温水冲洗 注意保护术野减少体热散失 术 中 11 2020/5/11 围手术期 ERAS 的综合优化指南策略 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 择期直肠 / 盆腔手术 术 后 根治性膀胱癌术后 胃切除术后 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 预防血栓 系统评估 12 2020/5/11 《成人术后疼痛处理专家共识》 术后疼痛对机体的影响 术后疼痛评估 术后疼痛的管理和监测 给药途径和给药方案 多模式镇痛 中华医学会麻醉学分会 2010 年发布 ERAS 术后镇痛 13 2020/5/11 护士在疼痛管理组织体系中的角色 首次疼 痛教育 术前 教育 强化相关 知识教育 入院 出院 14 2020/5/11 急性术后疼痛处理不足的影响 对患者 及医院 的影响 交感激活 严重术后疼痛 疼痛不缓解引起的免疫抑制 下地活动推迟 心理影响 给医院造成负面影响 ? 增加出现慢性疼痛的风险 ? 焦虑、抑郁 ? 使患者易发生不良事件 如心肌缺血或肠梗阻 ? 增加血栓栓塞事件风险 ? 推迟出院 ? 延缓伤口愈合 ? 恢复延迟 ? 术后感染风险增加 ? 病人满意度低，影响医院声誉 ? 住院时间延长 ? 增加再入院风险 ? 增加治疗费用 ? 增加发生医疗诉讼的风险 15 2020/5/11 ERAS 术后尽早经口进食 直肠或盆腔手术患者， 术后 4h 即可开始进食 结肠及胃切 除术后 1d 开始 进水，根据自 身耐受逐步增 加 胰腺手术则 可根据患者耐 受情况在术后 3~4d 逐渐恢 复经口进食 术后尽早经 口进食 可降低感染风险及术后并发症发生率 ，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘 发生率 一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第 1 天起根据患者意愿进食，与常 规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和死亡率，而且康复速度更快。 16 2020/5/11 ERAS 术后恶心呕吐的预防 降低术后 恶心呕吐 风险的推 荐措施 适当水化 尽量限制使 用阿片类药 物 应用局部 麻醉，避 免全麻及 吸入麻醉 药 静脉麻醉药 可首选丙泊 酚 胃 肠 道 症 状 有效预防术后恶心呕吐是 术后早期进食的前提 17 2020/5/11 ERAS 术后尽早下床活动 长期卧床 增加 VTE 发 生的风险