食管裂孔疝、反流性食管炎病例汇报.pdfVIP

食管裂孔疝、反流性食 管炎病例汇报 普外科 2018-10-14 患者金XX ，男，70岁。 主因：“腹痛1天，黑便5小时”于2018年10月07 日15时26分入住我院消化科。 既往病史：患者有反酸、烧心、嗳气病史几十年， 2年前、1年前患者有“上消化道出血”病史，考虑 “食管裂孔疝、反流性食管炎”。 入院情况：查体：T ：36.0℃；P：72次/分；R： 19次/分；Bp：150/84mmHg。神志清楚，精神 尚可，心、肺听诊无著征，腹部平坦，腹软，全 腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下 未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区 无叩痛。双下肢轻度指凹性水肿，生理反射存在， 病理反射未引出。 初步诊断为：上消化道出血。 入院后完善相关检查：血常规：★红细胞压积35.2%，★血红蛋白 118g/L，嗜酸细胞绝对值0.02 × 10^9/L，余正常；生化全项： 尿素氮11.64mmol/L，尿素氮：肌酐0.17，★钙2.07mmol/L，余正 常；凝血机制：凝血酶原活动度78%，余正常；心电图：窦性心律， 心率71次/分，T波稍低平，边缘心电图；便常规：颜色黑色，性 状柏油便，隐血(化学法)++++，余正常；血型：B型，RH：陽性； 快速病毒筛查八项：★乙肝表面抗原32.083阳性IU/ml，乙肝e抗 体99.998 阳性NCU/ml，乙肝核心抗体320.775阳性IU/ml，余正常； 胃镜示：反流性食管炎 食管裂孔疝 慢性非萎缩性胃炎 Hp （++）； 上消化道造影示：胃体、胃窦部食管裂孔疝合并胃扭转（混合 型）。给予抑酸、止血、综合补液等对症治疗。 目前诊断： 1、上消化道出血； 2、贫血（轻度）； 3、慢性乙型病毒性肝炎； 4、反流性食管炎； 5、食管裂孔疝； 6、慢性非萎缩性胃炎； 7、幽门螺旋杆菌感染。 请我科会诊后，转至我科进一步治疗。 胃镜示：反流性食管炎，食管裂孔疝，慢性非萎缩性胃炎， Hp （++）。 上消化道造影示： 胃体、胃窦部食 管裂孔疝合并胃 扭转（混合型）。 胸部CT示：食管裂孔疝 目前情况：患者一般状态可，进食后有上腹部不适，仍有 反酸、嗳气，有排便，为黄褐色，查体：生命体征平稳， 患者神志清，精神可，心肺功能未见明显异常，腹部平软， 全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，肠 鸣音正常，双下肢轻度指凹性浮肿。 复查血常规：★红细胞压积33.7%，★白细胞4.25 × 10^9/L，★红细胞3.85 × 10^12/L，★血红蛋白112g/L， 平均红细胞血红蛋白浓度332g/L，★血小板201 × 10^9/L。 无绝对手术禁忌症，拟行3D腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底 折叠术。 谢谢观看 THANK YOU