（优质课件）脑卒中溶栓患者护理查房.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 入院后护理 评估时机和要求 1、入院后4h内对以下情况进行评估：体位、活动、移动和应对，膀胱控制能力，压疮发生风险、营养水平状况、听力、视力以及辅助器械的使用，还有患者家庭及照顾着需求等。 2、转入病房4-24小时内（Ⅱ级证据，A级推荐），由经培训的护士对患者尽早完成吞咽障碍的筛查。（Ⅱ及证据，A级推荐） 3、 患者转入病房24h内进行日常生活能力评估，并做好基线资料。 * 入院后护理 05 出院健康教育及随访 04 心理支持 03 康复护理 02 饮食护理 01 病情监测及并发症的观察 06 护理措施 安全的护理 * 护理措施 病情监测 NIHSS再评估。 神经系统及生命体征监测 心电监护 溶栓后由经过NIHSS培训获得资质的医务人员在使用rtPA治疗后使用NIHSS再次进行严重程度评估（Ⅳ级证据，A级推荐） 溶栓后24小时内：神经系统如（Glasgow Coma Scale）及生命体征（脉搏、呼吸、血压）2h内每15分钟/次监测血压；接下来6h内，每30分钟/次监测血压；接着16h内，每1h/次监测血压。 转入病房72小时：神经状态（如Glasgow Coma Scale）及生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温、氧饱和度、血糖） * 护理措施 病情监测 血糖监测 体温管理 每6小时/次监测血糖变化确定是否需要进行血糖管理（Ⅱ级证据，B级推荐） 保持血糖水平在7.8-10mmol/L，避免低血糖发生（3.3mmol/L) 至少每4小时/次监测体温，已确定是否发生高热及进行治疗（Ⅱ级证据，B级推荐） 体温超过37.5℃，增加监测频率，降温处理，观察是否存在感染（如肺炎、尿路感染）（Ⅱ级证据，A级推荐），并对因处理。 感染所致体温升高，应及时给予治疗，以降温药物和物理降温结合的方式降低体温。（Ⅱ级证据，A级推荐） * 护理措施 溶栓后并发症的观察 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 其他出血情况 血管再闭塞 过敏反应 脑缺血后再灌注损伤 * 护理措施 颅内出血的观察及护理 患者溶栓24小时内观察要点：意识、瞳孔大小及对光反射，是否有头晕、呕吐或进行性意识障碍，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪。 头颅CT确诊出血后，应遵照脑出血护理常规护理。绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化，重点交接。 1 2 * 护理措施 2 其他出血情况观察及护理 * 护理措施 血管再闭塞的观察及护理 2 01 03 02 04 严密观察意识、言语和 肌力等神经系统体征是否发生变化。 为了预防血管再闭塞，必 须要定期复查凝血时间，必要时复查血常规、肝功能及心肌酶等实验室指标。 有无侧向凝视，失语，言语障碍，有无原症状加重等则提示有再闭塞的可能。 严格遵医嘱使用肝素、阿司匹林等抗凝药物。 * 护理措施 再灌注损伤的观察及护理 2 闭塞的血管经溶栓治疗再通后，会引起再灌注损伤，轻度患者多表现为烦躁、瞻望，中度表现为抽搐、狂躁等，严重者出现出血、昏迷、脑水肿和颅压增高甚至脑疝。 因此在24h内应密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、瘫痪肢体功能变化。观察患者有无颅压增高表现。摄入量过大可能加重脑水肿，准确记录24小时出入液量，及时报医生。 * 护理措施 过敏反应的观察及护理 1 2 严密观察患者有无全身瘙痒、周身红肿、眼睑水肿、荨麻疹等过敏反应，特别是致命性过敏反应如喉头水肿、低血压、休克等。 一旦发生过敏反应，应立即报告医生。 观察过敏症状的变化，并遵医嘱适当运用抗组胺药物、糖皮质激素、肾上腺素等，必要时采取相应生命支持手段。 * 入院后护理（2） 饮食护