（优质课件）一般患者护理记录书写.ppt

一般患者护理书写要求（一） 1．一般护理记录应遵循护理文书书写相关规范。 2．应用一般患者护理记录单，楣栏项目填写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期时间。客观记录病情观察情况、护理措施和效果，护士签名，记录时间具体到分钟。 * 一般患者护理书写要求（二） 3.新入院患者护理记录在由责任护士或值班护士在本班内完成。 记录内容包括患者主诉、简要病史、入院时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时生理心理、社会文化等方面的情况、采取的护理措施及执行医嘱等情况及向下一班护士重点交代的内容。 * 一般患者护理书写要求（三） 4.在简化护理记录的同时，应当采用护理程序的方法，按时间进程准确、客观记录。 （1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病例资料等评估方法，将所获取的病史、症状、检查结果等反应病情变化的客观资料准确描述并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语，如需描述应当记录其具体数值。 * 一般患者护理书写要求（三） （2）护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关的阴性活阳性体征、检查结果等有针对性地制定并实 施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。 * 一般患者护理书写要求（三） （3）病程护理记录包括病情观察、护理措施和效果，健康教育执行情况以及向患者交代的注意事项。病情观察记录为护士动态观察记录，其记录内容包括患者病情变化、特殊治疗、特殊检查及有创性的医疗操作、特殊护理操作、临时特殊用药等，特殊情况予以客观描述并做好记录。 * 一般患者护理书写要求（四） 5.护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一致（1）诊疗过程时间（如住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与治疗记录医嘱内容相一致。（2）根据医嘱、病情、及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱到等相关内容保持一致。 * 一般患者护理书写要求（四） 5.护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一致（3）护理记录描述内容应与医疗记录相关联，如资料病例诊断左心衰竭，护理记录应描述与左心衰竭相关的症状，体征，遵医嘱给予治疗及护理措施等内容。（4）如患者在住院过程中发生突发事件，应给予及时、准确、真实、客观记录 * 一般患者护理书写要求（五） 6.手术患者护理记录（1）术前记录 一般在术前1日记录 ，记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况，采取护理措施及术中、术后需注意的问题，需特殊交代的问题。 * 一般患者护理书写要求（六） 6.手术患者护理记录（2）术后记录 患者回病房处置后应即刻记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态、估计级别、体位、生命特征、液体输注情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。并继续动态观察和记录术后病情、术后康复指导及心理护理等。 * 一般患者护理书写要求（七） 7.转入或转出记录 患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。 * 一般患者护理书写要求（八） 8、出院小结 一般于出院前1-2天对即将出院患者进行出院指导并记录、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。 * 一般患者护理书写要求（九） 9、对于病重、病危大抢救及大手术等需 要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般