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下肢静脉滤网术后肺栓塞一例报道 天津医院 蒋文臣 张华 李恩琪 患者男 44 岁，主因车祸至右锁骨骨折、右股骨干骨折、脑外伤，病人有较 长时间的昏迷史。当时检查脑 CT 显示左颞页硬膜下积液、右基底部脑栓塞。 12 天后转入我院治疗。 由于我们是骨科医院， 对下肢骨折容易合并下肢的深静脉血 栓形成的认识比较深刻， 且病人有脑栓塞历史， 遂行下肢血管多普勒检查， 发现 右腘静脉栓塞。 为了有效防止患者致命性肺动脉栓塞的发生， 将患者转入人民医 院行下肢静脉滤网植入术。 术后当日病人回我院继续治疗， 当晚 8 时病人解大便 时，突然出现憋气、胸闷、全身大汗、躁动、口唇紫绀，双下肢皮肤出现花斑样 改变。测量血压 80/50mmhg、心率 150 次/分，足背动脉未触及。病人当时神志 尚清，能回答问题，诉憋气、腰腹坠胀感。当即置留置针开放静脉，快速补液， 多巴胺 60mg/ns 250ml静滴维持血压；面罩吸氧，行心电监测。但是病人症状未 见缓解，血压上升缓慢，依旧 70/40mmhg 左右。由于病人存在右腘静脉栓塞， ECG 检查显示窦速，排除心肌梗死，高度怀疑发生肺栓塞的可能。予博普青 0.6 皮下注射，络泰 0.4/ns 100ml静滴，急查血气、心肌酶、血常规、出凝血时间及 D-二聚体。结果回报：血气分析 PaO2 19.3mmHg、PaCO2 51.2mmHg、PH 7.252、 BE-5.6，D-二聚体 4800，心肌酶未见异常，血常规白细胞 2 万 4。高度怀疑肺栓 塞，准备行溶栓治疗，继续多巴胺 60mg/ns 100ml、间羟胺 40mg多巴胺 70mg/ns 250 ml 静滴维持血压，予碳酸氢钠 250ml 纠正酸中毒。予重组组织型纤溶酶原 激活剂（rt-PA）爱通立 8mg静注，42mg 在 2 小时内静滴。同时密切注意维持循 环稳定，溶栓后血压升至 100/60mmhg,心率下降至 120 次/分，转入 ICU 继续治 疗。10 时病人病情较前好转， 但仍无尿， 予速尿 20mg，维持循环， 保护肾功能。 复查血气分析 PaO2 72.4mmHg，SPO2 95%，继续予络塞克、甲强龙预防应激性 溃疡。 讨 论 1. 围术期肺栓塞的诊断 肺栓塞由于栓子大小和栓塞范围引起的血流动力学变化不同 , 其临床表现亦 不完全相同 , 诊断较为困难 , 全麻下更是如此。一些方法实际应用起来较为困难， 特别是术中紧急条件下更是无法进行诸如肺 CT，通气/ 灌注显像，肺动脉造影等 先进影像学检查， 所以必须结合症状、 体征及有效可行的监测和检验方法进行综 合判断。这些检查包括（ 1）心电 快捷、方便、可动态观察，有鉴别诊断价值。 较多表现为 V1-V4 的 T 波改变和 ST 段异常， 部分可出现 SⅠQⅢTⅢ。（2）血气 低 氧血症和 PaCO2 降低结合临床症状高度支持肺栓塞，但结果正常不能除外肺栓 塞。（3）D-二聚体 是交联纤维蛋白的降解产物， 是体内存在血栓和继发纤溶亢 进的标志。 敏感性高， 特异性差， 结合症状是一个快速有效的确诊或排除方法 [1]。 （4）超声心动图 无创、可床旁操作，对于较大面积的肺栓塞导致的急性血流 动力学障碍和右心功能改变有重要提示意义。 目前国外很多临床中心强调了对可 疑肺栓塞患者 UCG 的重要性。有报道 UCG 诊断急性肺栓塞的敏感性 93%，特 异性 80%。此外术中还应与下列情况鉴别： 急性心梗、急性左心衰、过度通气综 合征等。 另外还应考虑与肺栓塞密切相关的易患因素如外科手术、 骨折、DVT 、长期 卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄等 [2]。有文献报道，肢体深静脉血栓可在卧床后 短期内形成，并在 3 周内易于脱落 [3] ，而这正处于骨科病人的围手术期，值得注 意。 2. 溶栓时机的把握 大面积急性肺栓塞凶险，死亡率高，约 11%患者死于发病后 1 小时 [4]。溶栓 可以改善肺组织灌流， 逆转右心功能不全， 降低肺动脉压力， 减少不良体液因素 对肺血管和气道的作用， 减少栓子来源和复发的可能。 因此快速有效的溶栓是治 疗肺栓塞的根本措施。 Jerjes-Sanchez等 [5] 认为，除非有绝对禁忌症，当肺栓塞引 起体循环低血压时应及时溶栓。 Meyer 等 [6] 认为肺栓塞患者出现右心功能失调时 也应及时溶栓， 因为只有较大的栓子才会导致右室功能失调。 我们体会， 只要在 术中高度怀疑肺栓塞， 即使尚未进行诊断性检查， 如果无绝对禁忌症 （脑出血或 其他大出血）即可开始溶栓治疗，改善肺循环，挽救生命，同时积极处理溶栓可 能产生的并发症。事实上，有关急性心梗的溶栓经验证实，短期、大剂量溶栓非 常安全，严重出血很少（脑出血 5%）。 3. 溶栓方法的选择 应明确的是溶栓治疗的