开放性骨折的治疗原则 .ppt

标题文字内容 Click here to add Title * * Source: Image from C Turen 开放性骨折的治疗原则 学习目的 熟悉开放性骨折的基本概念及理论 定义和损伤的特点 损伤的病因和机制 微生物学 分类 掌握开放性骨折的治疗原则和方法 掌握开放性骨折的康复方法 了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理 概论 定义： 开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重损伤，骨折与外界环境相同。 特点： 骨折 软组织损伤 血管神经损伤 伤口污染 潜在开放骨折： 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理。 历史回顾 开放性骨折的治疗经历了的四个时代（Tscherne描述） 挽救生命； 保全肢体； 防止感染； 保存功能 挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡，挽救生命是治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折高达到70%。 保全肢体：二次世界大战时期。Trueta于1939年提出开放性感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素上。 保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保存功能时代。 微生物与感染 开放性伤口的污染 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院内感染 早期伤口覆盖可有效控制感染 强调控制院内感染 I型： 肌肉轻微挫伤 没有挤压伤 骨折简单 皮肤创面清洁创口小于1cm Gustilo 1976 Gustilo 分型 Ⅱ型： 肌肉损伤不严重 皮肤裂口大于1cm 轻到中度挤压伤 骨折轻度粉碎 Gustilo 1976 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经血管 高能量损伤严重挤压 骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺损的骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤 III型： Gustilo 1976 III A型： 尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣，但有足够的软组织覆盖创面。 感染率 4% 截肢率 0% Gustilo, Mendoza, Willians 1984 IIIB型： 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露 伤口严重污染 感染率 52% 截肢率 16% Gustilo, Mendoza, Willians 1984 III C型： 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 感染率 42% 截肢率 42% Gustilo, Mendoza, Willians 1984 治疗原则 总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能 控制感染 固定骨折 软组织覆盖 主张分期治疗 Ⅰ期手术的目的： 重复清创 防止感染 骨折固定 Ⅱ期手术的目的： 皮肤覆盖 软组织修复 骨重建 开放性骨折的分期治疗 ABC评价（根据ATSL：呼吸道、呼吸、循环） 1 初步评估 急诊室处理 伤口包扎和骨折固定 2 一期手术 伤口清创期 骨折固定 3 二期手术 皮肤和软组织重建 骨重建 4 功能康复 伤口的初步评估和处理 损伤史、损伤机制 血管神经损伤 皮肤伤口的大小 肌肉挤压或缺失程度 骨膜剥离、骨坏死情况 骨折类型和骨丢失情况 伤口污染程度 骨膜间室综合症 一期手术 目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折 时间：主张控制在6-8小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。 损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折 清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。 软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。 大的血管、神经尽可能保留并予以修复 彻底冲洗伤口。如：GustiloⅢ型的开放性伤口，推荐使用10L的生理盐水冲洗。 必要时可以重复清创。 彻底清创或灌洗是首要任务！ 创面的冲洗 创面污染较轻的伤口 可直接高压冲洗 创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死组织等容易压入深层组织 抗生