神经外科围手术期出血防治专家共识 .pptVIP

术中防治 (1)神经内镜止血：内镜神经外科涉及内镜脑室脑池外科、内镜颅底外科等方面。术前应常规评估患者的凝血功能，如患者存在凝血功能障碍或曾使用过口服抗凝药物（如阿司匹林等），则术前应及时处理，具体可参考其他相关章节。 内镜脑室脑池手术时，术中如出现内镜通道内脑组织或术野少量渗血，可采用温生理盐水持续冲洗，常可获得满意的止血效果；对明确的活动性出血，如脉络丛出血，可使用双极电凝低功率电凝止血。若术中损伤血管，如隔静脉、丘纹静脉、后交通动脉或基底动脉及其分支，常因出血较多导致术野模糊，限制止血操作，如预判为较小破口且为单一出血点，可镜下吸干脑脊液，变水介质为空气介质，减少出血对视野的影响，利于止血，止血后再进行进一步操作；如出血凶猛或预判为多个出血点出血，内镜下不能有效控制时，需立即行开颅或血管内治疗方式止血。术后应及时复查头颅CT，如出现术区出血，处理同常规开颅手术术后出血。 术中防治 内镜颅底手术术中出血主要包括：蝶颚动脉出血、颈内动脉及分支出血、海绵窦和海绵间窦出血3个方面。 ①蝶腭动脉出血：在切开蝶窦前壁黏膜和磨除蝶窦前壁骨质时可能会损伤蝶腭动脉，造成出血。术中在蝶窦开口下缘1cm以内切开蝶窦前壁黏膜，可避免在蝶腭孔处损伤蝶腭动脉。术中蝶腭动脉出血时，建议双极电凝闭塞断端，并向蝶腭孔方向扩大电凝，可防止术后断端再次出血。术后采用复方薄荷油等油性剂滴鼻，可防止黏膜结痂和干痂脱落导致出血。术后发生迟发性鼻出血时需立即联系耳鼻喉科会诊，临时填塞鼻腔止血后，如效果不佳，应在内镜下寻找、确认出血点并充分止血。 术中防治 ②颈内动脉及分支出血：颈内动脉出血是内镜颅底术中较少发生的致命性并发症。据报道，内镜经鼻经蝶鞍手术颈内动脉损伤的发生率为2/1 004(0.2%)，经鼻扩大入路切除颅咽管瘤、脊索瘤等的发生率为0. 9% - 9%。 损伤原因： A．蝶窦内操作不当：8%的颈内动脉表面无骨质覆盖，手术操作容易直接损伤颈内动脉。16. 3%的蝶窦分隔直接指向颈内动脉管壁，打开鞍底骨质时不当的掰、凿、翘等操作易损伤颈内动脉； B．双侧颈内动脉最近距离可仅0.4 cm，术前评估不足可导致术中处理鞍底时直接损伤颈内动脉； C．侵犯海绵窦的病变如脊素瘤、脑膜瘤等会使颈内动脉壁变薄、缺乏弹性，肿瘤与菲薄的动脉壁紧密粘连，术中容易损伤； D．病变切除过程中颈内动脉可发生位置移动，如无法及时察觉易损伤颈内动脉。 术前颅内出血 临床上除了可以出现相应的神经系统局灶性症状、体征外，共同的表现是颅内压增高，重者形成脑疝甚至危及生命。头颅CT检查可以明确诊断并了解出血部位、出血量以及对周围组织的影响。一般出血量超过30 -40ml，中线结构发生移位，后颅窝血肿，以及由于动脉瘤或脑血管畸形引起的出血风险较大，常需要手术处理。 术中手术区域局部出血 术中手术区域脑组织出血不可避免。神经外科手术有以下几个特点：时间比较长；手术视野狭小操作不便；伤口创面广泛；某些肿瘤血供丰富、血管发育类似血窦造成术中止血困难；肿瘤累及或包绕主要供血动脉及分支；凝血功能不良导致颅内出血；脑动静脉畸形有多条分流短路，静脉因分流动脉血液而成为粗大的“红色静脉”；手术过程中远隔部位出血及灌注压突破造成急性脑膨出和止血困难；术中由于不同原因，如血压升高，或出现恶心、呕吐、咳嗽、躁动等使颅内压增高的情况都会加重或引起再出血。 术后颅内出血 术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症之一，对患者的预后有很大的影响，甚至会危及生命。术后颅内血流动力学改变、高血压、脑肿瘤分离切除困难、血管损伤、残留瘤腔出血等是导致术后颅内出血的主要原因。术后颅内出血虽然通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，可威胁生命。此外，后颅窝手术也可并发幕上颅内出血。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局部出血的一个重要原因。术后颅内出血最常见的临床表现是出现意识障碍或进行性恶化。 神经外科围手术期出血的防治原则 1. 一般原则：神经外科围手术期，尤其是术中出血不可避免，止血不彻底会影响手术的治疔效果，重者造成患者死亡，因此应该对围手术期出血进行有效防治。防治原则包括以下几个方面：术前系统评估、预防为主，术中彻底有效止血，术后严密观察、及时处理。 神经外科围手术期出血的防治原则 2．加速康复外科理念下的防治原则：加速康复外科(ERAS)理念由丹麦Henrik Kehlet教授于1997年首次提出。它是通过将高水平的循证医学证据优化组合，在医疗、护理、麻醉及营养等学科的协作下，减少机体对创伤的应激反应，预防并发症，从而缩短住院时间、降低手术风险，同时降低医疗费用。近年来，随着神经外科手术技术的不断进步，各种设备、材料（包括止血材料）的不断革新，ERAS在神经外科领