四川中医护理文件书写规范.pptVIP

手术安全核查记录 ? WHO 推广使用《手术安全核对表》与《手术风险 评估表》 ? 2009 年病人安全目标之四： ? 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 手术安全核查记录 ? 参加核查人员：手术医师、麻醉医师、巡回护士 三方共同完成。 ? 核查时段：麻醉实施前、手术开始前、病人离室 前。 ? 核查内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻 醉及手术风险、手术使用物品清点等。术中输血 的病人还应对血型、用血量进行核对。 ? 主持及签名：有麻醉医师或手术医师主持，麻醉 医师、手术医师、巡回护士三方确认并签字名。 实施分级护理 ? 卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则 （试行）》 ? 分级护理原则 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活 自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动 态调整。 特级护理 （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的 患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（ CRRT ），并需要严密 监护生命体征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （八）体温曲线的绘制 6 ．人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的 体温绘制，在 35 ℃ 线处用蓝笔划一 ↓ 表示，长度 不超过 2 小格，并与相邻的体温相连。同时，在 体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。 （九）脉搏、心率曲线的绘制 1 ．脉搏用 ● 表示，相邻的脉搏用红线相连， 如在同一平行线上不连线。 2 ．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号， 再用红笔在其外划 ○ 表示。 （九）脉搏、心率曲线的绘制 3 ．脉搏短绌时，心率以 ○ 表示，相邻的心 率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔 斜行划线填满。 4 ．使用心脏起博器的病人，心率应以红 “ H ”表示，相邻两次心率用红线相连。 （十）呼吸曲线的绘制 1 ．呼吸用●表示，相邻的呼吸用蓝线相连， 如在同一平行线上不连线。 2 ．呼吸少于 10 次者，在呼吸线 10 次处填写 实际次数，并与相邻呼吸相连。 （十）呼吸曲线的绘制 3 ．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号， 再用红笔在外划 ○ 表示。 4 ．使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以 R 表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。 三、医嘱单 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令， 包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容及起始、停 止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、 清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体 到分钟。 三、医嘱单 护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱， 护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。 1 ．长期医嘱 （ 1 ）有效时间在 24 小时以上，医生注明停 止时间后即失效。 （ 2 ）长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行 单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于 长期医嘱执行单上（输血、注射、口服、其他 等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日 期、时间并签名。 1 ．长期医嘱 （ 3 ）手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下 面划一条红线，在红线下的医嘱栏内用红笔写明 “ 术后医嘱 ”或“ 转入医嘱 ”。 （ 4 ）重整医嘱由主管医师转抄并签名，护 士核对后签名。 2 ．临时医嘱 （ 1 ）有效期在 24 小时内，护士应在短时间内 执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间 内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时 间并签名，由执行者签名。 （ 2 ）临时医嘱需要取消时，应由主管医生在 医嘱栏内用红笔标注“ 取消 ”并签时间及全名。 （ 3 ）临时医嘱由医生执行的应由执行医生签 名。 三、医嘱及医嘱执行单 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危 急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍， 经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻 据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签 名。 三、医嘱单 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性 划（ ＋ ），阴性用蓝笔划（－）表示。 三、医嘱单 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原 始记录。要求记录准确、及