冠心病人术前评价和麻醉.ppt

术前一般不主张做或 1. 围手术期和的指征与一般病人无异 2. 手术的死亡率大于非心脏手术 3. 手术的死亡率比较低 4. 严格掌握手术指征 术前评估的实例（） 女性，岁，体重公斤。年因直肠癌拟手术治疗而入 院。患者有高血压病史年，冠心病史年。年月因胸 痛入心内科治疗，监护发现“，段改变”。心导管 检查：右冠状动脉阻塞，左前降支阻塞，左回旋支 阻塞。诊断“冠心病，不稳定心绞痛，” 术前评估实例（） 男性，岁。因胃癌入院。病人有高血压病史多年。 曾在年因急性胸骨后疼痛入院。心电图和心肌酶 谱提示急性心肌梗死。后做冠状动脉造影，提示 右冠状动脉阻塞，左前降支阻塞，左回旋支阻塞， 左冠状动脉阻塞。心内科会诊认为上腹部手术风 险极大。心脏外科请麻醉科共同会诊。 可以改善的心脏情况 1. 心律失常 2. 药物治疗 3. 放置起搏器 4. 心力衰竭 5. 心肌缺血 6. 高血压 可以改善的非心脏情况 ? 糖尿病 ? 控制血糖，预防糖尿病的并发症 ? 慢性阻塞性肺病 ? 减少围手术期肺部并发症发生率 术前准备 1. 调整心血管用药 2. 洋地黄类 3. 受体阻滞剂 4. 钙拮抗剂 5. 硝酸酯类药物 6. 抗高血压药物 7. 术前用药 8. 治疗其它非心脏疾病 调整心血管用药 1. 洋地黄类 2. 不是冠心病人的常用药 3. 治疗窗较小，过量产生毒性症状 4. 用于心衰病人 5. 控制房颤病人的心室率 6. 注意预防低钾 7. 术前天停药，术中、术后按需追加 调整心血管用药 2. ? －受体阻断药 3. 用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高 血压 4. 尤其适合于 5. 缺血性心脏病，频发心绞痛 6. 室性或（和）房性心律失常 7. 中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人 冠心病人术前评估和麻醉处理 （三） 复旦大学附属中山医院麻醉科 文献报告 ? 心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人，最适合用 美托洛尔 ? 可使心脏猝死发生率降低 ? 改善心功能 ? 改善病人运动能力和生活质量 ? 总体评价 ? ? －受体阻断药在围手术期的应用十分重要 , . , , ： 年个心脏中心的例病人的分析证明，术前应用 受 体阻滞剂可使病人获得持久的生存效益， 者除外。 该分析还提示，术前应用 受体阻滞剂可能是改善 质量的有效措施 心脏病人非心脏手术 受体阻滞剂的应用 （提出） 1. 心率达何程度将发生缺血危险并无绝对值，应个体化 2. 文献和临床经验均证明用 受体阻滞剂可降低围手术期 心肌缺血危险 3. 围手术期保持心率稳定与降低并发症，用 受体阻滞剂 极重要 4. 围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管的时候。 短效 受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择 5. 病人术前用 受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续 应用 调整心血管用药 3. 钙拮抗药 4. 扩张冠状动脉 5. 减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗 6. 抑制心肌收缩力 调整心血管用药 ? 钙拮抗药缺点 ? 对围手术期心肌缺血无保护作用 ? 无交感肾上腺素抑制作用，故对麻醉和外科手术 的伤害性刺激无保护作用 ? 总体评价： ? 单独用于冠心病术前准备效果较差 调整心血管用药 ? 钙拮抗药 ? 常和 受体阻断药合用 ? 应注意两药联合应用时可以严重抑制心肌收缩力 ? 联合用药组合 ? 受体阻断药 硝苯地平或恬尔心 ? 受体阻断药 尼卡地平 4. 硝酸酯类药物的使用建议 5. 有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心 病病人，且先前已经服用硝酸酯类药物。是术 中使用硝酸酯类药物的适应证 6. 高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物。尤 其是需要控制心绞痛的病人是相对适应证 7. 有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的 禁忌证 调整心血管用药 调整心血管用药 5. 抗高血压药物治疗 6. 常用利尿剂和 受体阻断药联合应用 7. 伴有心衰的病人可用或 8. 应控制舒张压 9. 抗高血压药物术前不宜停药 10. 一般应口服至手术当日晨 运动心电图检查 ? 通过运动激发心肌缺血 ? 阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为 左心功能减退的症状 ? 运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退 ? 在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心 脏并发症的高度危险 运动心电图的价值 ? 敏感性为