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伤口评估及记录 伤口造口专科护士 李莹莹 1 伤口的定义 广义的定义：身体组织结构遭到破坏。 狭义的定义：皮肤组织受损。 2 伤口临床表现分类 红色伤口 黄色伤口 黑色伤口 粉色伤口 3 伤口临床表现分类 粉色伤口 有粉红色的上皮化组织； 新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段 。 4 伤口临床表现分类 红色伤口： 伤口基底部为健康红色肉芽组织 5 伤口临床表现分类 黄色伤口： 伤口基底部为黄色，渗出多 6 伤口临床表现分类 黑色伤口： 伤口内有坏死组织，软、硬黑痂 7 伤口评估（ wound assessment) ? 伤口评估是伤口处理的开始 ? 应该贯穿整个治疗过程 ? 是一个动态过程 ? 关系到正确选择方法和敷料 ? 要求客观、准确、符合病人状况 ? 使用必要的工具 8 9 局部性评估 全身性评估 10 全身性评估的内容 ? 年龄 ? 潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 ? 血液循环系统功能 ? 营养状况 ? 肥胖 ? 感觉性或者运动性障碍性疾病 ? 心理状态 ? 全身用药情况 11 局部性评估 ? 创面的类型以及其所处的愈合阶段 ? 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 ? 创面局部临床表现 ? 湿润或者干燥脱水 ? 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 ? 渗出物的特点与多少 ? 局部温度 ? 异物 ? 环境异物，如灰尘 ? 敷料纤维或手术缝线 ? 局部感染体征 ? 创面的解剖部位 12 伤口局部评估 ? 周围皮肤 : ? 颜色 ? 弹性 ? 硬化 ? 水肿 ? 完整性 ? 浸润 ? 皮炎 , 糜烂 . ? 病人的疼痛度 : 从 0 （无痛） — 10 （最痛）来记录 13 伤口测量 二维面积 : 长 ? 宽 ? 结痂伤 口需先除去上 面 结 痂 , 才可測得深 度 ? 使用测量尺 ? 拍照 头 脚 14 伤口测量 三维面积 : 长 ? 宽 ? 深 ? 伤口注水 ? 工具：伤口注膜 ? 探针、棉棒、换药钳 / 镊 头 脚 15 伤口测量 —— 窦道 , 瘘管 , 潜行 时钟法 举例 : 六点至九点位置有 1.5 厘米的腔洞 / 潜行；四点有 3 厘米的窦道 . ? 窦道 : 是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲 端 . ? 瘘管 : 是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一 个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接 . ? 潜行 : 是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴 . 16 评估工具 无菌棉签 数码尺或米尺 换药包 无菌手套 数字化疼痛估计表 手电筒 数码相机 17 使用测量工具或参照物 伤口尺 棉棒 换药器械 18 伤口渗 出液 量 - 少量 (5ml/24 小時 ) 中量 (5-10ml/24 小時 ) 多量 (10ml/24 小時 ) - 衡量敷料的干、湿作记录 顏色 - 清澈 , 粉紅水样 , 黃脓 , 黄绿脓 , 褐色 气味 - 伤口感染所产生的恶臭味 - 除去不透气敷料時会有气味 19 康惠尔山 黑色期 黄色期 红色期 粉色期 渗出液 伤口分期 20