（优质医学）如何规范书写病历.ppt

七、死亡讨论记录容易忽视的几个问题 死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行 病史汇报不精炼，拷贝内容多或太简单 死亡诊断要有依据 死亡原因： 主要原因（指致命性的原发病） 直接原因（指致命性的原发病的并发症） 辅助原因（指并发或伴发的疾病，与死亡有一定的关系 主持人总结发言 * 死亡讨论记录 重点讨论： 死亡诊断、死亡原因和经验教训 死亡诊断：按病因诊断、病理解剖部位、功能诊断书写 经验教训：诊断是否及时、是否正确，治疗护理措施是否妥当及时 * 死亡讨论记录 抓住关键：即死亡原因，围绕死亡原因对诊疗工作进行讨论 发言不要雷同：不要出现无过错 主持人： 诊断意见 诊断治疗存在的问题 国内外进展 死因 经验教训 * 八、抢救记录中容易忽视的几个问题 内容为病情突然恶化的时间，可能的原因，病情发生变化的症状，体征、异常的检查结果，抢救经过，结局，副高医师及会诊医师指导抢救的意见、措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 时间具体到分钟 家属要求放弃抢救，缺有近亲属意见及签名的拒绝医疗同意书 * 九、出院记录容易忽视的几个问题 记录入院情况：简要的病史和体检，但有的只写主诉，而没有病史 重要诊疗经过、主要用药、主要检查结果、手术或操作情况以及转科情况等记录不详细 出院带药，用法、随诊时间不明确 * 十、疑难病例讨论 由科主任或副高以上医师主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行 参加人员的姓名、职称 经治医师汇报病史后一定要提出讨论的目的，如诊断或治疗 主持人总结发言 * 十一、 交接班记录 指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成 * 十二、转科记录、阶段小结 包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成转入后的诊断及治疗计划。转入后应连续3天记录病程 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 交接班记录、转科记录可代替阶段小结 交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写 * 十三、基本要求 三单要求符合；医嘱、化验单、收费单相符合 检验单粘贴不规范、缺标记。错别字、或签名潦草难认 死亡病历缺死亡医学存根，或无门诊病历 * 各种诊疗知情同意书 实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、特殊治疗如化疗、激素等、危重病情告知并签署知情同意书 实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药等告知，并签署知情意见 知情同意书的记录符合规范 目的明确、并发症及风险、双方签字 术中置入的内置物（永久置入体内医用物品）应记明选择的类型。手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目、产品附有合格证、编号标识的，就粘贴在手术记录中 * 需要引起注意的问题 不同医师书写的内容不一致 医师、护士书写的内容不一致 替别人签名现象 在请假的病历里多项记录互相矛盾 病重或病危未在病程中记录原因。医嘱内容不规范 操作无相应记录 首页无质控医师签名等空项 病程记录内容不负责任 * 病历书写质量一票否决制乙级 首页医疗信息未填写 传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等） 缺主诉 缺现病史 缺体格检查 缺首次病程记录 缺出院记录 * 病历书写质量一票否决制乙级 缺手术麻醉记录单 缺术前小结 缺手术记录 缺中等以上手术术前讨论记录 缺死亡前的抢救记录 缺死亡记录 缺死亡讨论记录 缺危重病人上级医师查房记录 * 病历书写质量一票否决制乙级 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 已输血病历中缺输血前相关检査结果 缺输血同意书或患者（近亲属）签名 有证据证明病历记录有拷贝行为导致的原则性或逻辑性错误 有明显涂改或打印不清 在病历中摹仿他人或代替他人签名 * 病历书写质量一票否决制乙级 缺有创检查(