高危药品管理幻灯片.pptVIP

* 案例：误将10%KCL当50%葡萄糖 致人死亡 某医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高渗糖给患者静脉注射，造成患者死亡； * 分析： 1.两个药品的摆放位置相邻，无醒目警示标志； 2.急诊抢救患者时比较繁忙，未落实“三查七对”与双人复核； * ★误将10%KCL当做0.9%NaCL发出! ★案例：误将10%KCL当做10%氯化钙静推，导致患者死亡! ----药师发药未认真核对处方，将药发错是根本原因，负主要责任；护士未认真核对即行注射，也属失职行为，负次要责任； * 案例： 环磷酰胺剂量过大致死 乳腺癌患者，环磷酰胺的剂量1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡； 几个星期后，发现为医嘱录错误“1g/m2×4天”； 该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,i.v,q.w,连用2周，休1-2w重复； * 分析： 1.医嘱错误和未实行双人核对； 2.治疗方案表述不准确； 3.医嘱系统没有最大剂量审核、拦截功能； * 案例： 灭菌注射用水静脉注射 500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L 上升到400μmol/L，送入ICU抢救。 * 分析： 1.病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易拿错； 2.护士在执行医嘱时未严格双人核对； 3.建议： 灭菌注射用水标签上添加“警示语”：灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注； * 案例：给药途径不当 此案例发生在1968年，一名患急性白血病的幼儿，因为长春新碱误注鞘内，出现神经毒性死亡的案例。 分析： ■药品说明书特别警示“本药仅用于静脉给药,鞘内给药可导致死亡”； ■信息系统中～屏蔽禁止使用的给药途径、超过规定浓度用法时应能够提醒、拦截； * 案例：缩宫素使用不当 产妇死亡 江西省广丰县乡村医生不懂得缩宫素适应症，擅自给产妇肌注缩宫素，导致子宫颈损伤，产后大出血，失血性休克，最终导致产妇死亡； 分析： 1.严格掌握适应症、禁忌症； 2.把握用药时机； 3.由小剂量开始； 4.用药期间，严密监测用药反应； * 高危药品常见风险因素 医院用药管理系统不完善： 缺乏完善的双人核查制度； 药品存放不合理； 缺乏醒目的警示标记； 识别病人方法不健全； 缺乏标准操作流程； 医护人员本身导致的风险： 医护人员过于疲劳：剂量换算错误； 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清； 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位； 缺乏相关药学知识导致的用药混淆； “相似性”和“相邻性”两个干扰因素： “相似性”包括：药名看、听相似；包装相似；病人名字相似等； “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等； 病人的依从性和药品本身具有的风险： 依从性可以决定给药所取得的效果； 药品本身可能具有高度风险； 治疗窗窄，如地高辛； 过敏反应； 非线性动力学，如地高辛、华法令等； * 高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理 * 建立高危药品管理制度 定期修订完善 1.新药引进高危药品时，须经过充分论证，引进后应及时将高危药