心力衰竭患者如何合理使用利尿剂.docxVIP

精品文档 心力衰竭患者如何合理使用利尿剂？ 来源：医脉通心血管 导 读 恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低患者对 ACEI 的反应，增加使用 β受体阻滞剂的风险；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低 血压、肾功能不全和电解质紊乱。如何合理使用利尿剂呢？ 利尿剂的适应证和禁忌证 适应证 ：有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。 禁忌证 ： ①从未有液体潴留的症状及体征； ② 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； ③已知对某种利尿剂过敏或 存在不良反应。 利尿剂的分类及药物特征 表 1 临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征 袢利尿剂 ：适用于大部分心力衰竭患者， 特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者， 包括呋塞米、 托拉塞米、布美他尼。 40mg 呋塞米、 10mg 托拉塞米、 1mg 布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。 噻嗪类利尿剂 ：较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯 噻嗪 100mg/d 已达最大效应（剂量 -效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退 [eGFR ＜ 30ml/ min?1.73m2 ）] 患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过 80mg ）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。 保钾利尿剂 ：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管， 抑制 Na+ 重吸收和减少 K+ 分泌，利尿作用弱。 醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。 . 精品文档 血管加压素 V2 受体拮抗剂 ：新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 V2 受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用， 对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能 损害倾向患者。 利尿剂使用方法 1.射血分数降低性心力衰竭 由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重 0.5 ～ 1.0kg 为宜。 一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。 每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量 1～ 2 周后应复查血钾和肾功能。 表 2 慢性 HF-REF 常用利尿剂剂量 2.射血分数保留性心力衰竭 1 ）HF-PEF 急性失代偿期 大多数 HF-PEF 患者均伴不同程度的肺淤血水肿，或同时伴体循环淤血水肿，严重者伴 Ⅰ型或 Ⅱ 型呼吸衰 竭。此时需静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米，以消除肺部淤血水肿并改善呼吸功能。 首次剂量一般为呋塞米 40mg 、布美他尼 1mg 、托拉塞米 20mg 静脉注射，根据 1 小时尿量调整随后的用 量。若利尿效果不佳，呋塞米在首次剂量 40mg 后每小时可再次静脉注射 80mg ，或以每小时 40 ～60mg 持续静脉泵入，直至利尿效果满意，每日最大累计用量可达 1g 。 在上述利尿剂治疗效果不佳时，若患者血压不低（收缩压 ≥100mmHg ），可加用基因重组人脑利钠肽 （rh-BNP ），以 0.01 μg/（kg?min ）静脉泵入，泵入前可予负荷剂量 1.5 ～2μg/kg 缓慢静脉注射；若患者 合并低钠血症，可口服托伐普坦 7.5 ～15mg ，常可表现出较好的利尿效果。 . 精品文档 病情缓解后改用口服利尿剂。 2 ）HF-PEF 慢性稳定期 口服维持剂量的利尿剂， 如氢氯噻嗪 25 ～50mg/d 或呋塞米 20 ～40mg/d 或布美他尼 0.5 ～1mg/d 或托拉塞 米 10 ～20mg/d ，防止水钠潴留再次发生和心力衰竭急性加重。 3.右心衰竭 患者出现颈静脉充盈、下肢水肿、胸腔积液、腹水时，建议给予利尿剂，如醛固酮受体拮抗剂及袢利尿剂， 但需注意利尿强度不宜过大，以防过度利尿导致心输出量降低、血压下降、冠状动脉及肾灌注减少。对于 COPD 所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。 4.终末期心衰 常用利尿剂包括袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特别适用于 有明显液体潴留的患者。在药理学特点上，呋塞米的剂量与效应呈线性关系。但临床推荐使用剂量为 160mg/d 。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100mg/d 已达到最大效应，再增量也无效。 终末期心力衰竭患者常合并低钠血症，抗利尿剂激素异常分