不稳定型心绞痛-刘应绿.docVIP

民勤县人民医院病历 姓名 刘应绿 科室 内二科 床号16床 住院号1300928 PAGE PAGE 7 民勤县人民医院病历 姓名 王国储 科室 内二科 床号7床 住院号1203816 PAGE 1 入 院 记 录 姓名 刘应绿 家庭住址 民勤县薛百乡长城五社 性别 男 工作单位 无 年龄 6 6岁 入院日期 201 籍贯 甘肃民勤 病史记录日期 2013-01-18 民族 汉 病史陈述者 本人及家属 职业 农民 可靠程度 基本可靠 主 诉：劳力性胸痛1年余，加重20天。 现病史：患者于入院前1年余，劳力后出现发作性胸骨后刺痛，每次发作持续约3-5分钟，经休息后可缓解，在我院门诊就诊，诊断为“心肌缺血”，给予药物治疗后略好转。此后上述症状经常于劳力后发作，经休息后缓解，并间断自服药物治疗（具体用药不详）。20天前因劳力后胸痛发作次数较前明显频繁，伴气短，经休息可缓解，但无心悸、胸闷、气短、出汗、反酸、恶心、呕吐、浮肿、尿少等症，为进一步检查治疗，今来我院就诊，门诊以“冠心病、心绞痛”收住本科。自本次发病以来，患者神志清楚，精神及休息可，大小便正常，体重无明显增减。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，无外伤手术史，无高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、脑血管病及消化性溃疡等病史，预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，否认到过地方性疾病流行区及疫区，生活基本规律，无毒物及放射线接触史，吸烟40年，平均约20支/日，无饮酒嗜好，无冶游及性病史。 家族史：家族中其他成员均健康，无类似疾病，否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T36.4℃ P78次/分 R18次/分 Bp110/ 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀血斑，全身浅表淋巴结不大。头颅五官端正，无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳无畸形，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛，鼻中隔居中无偏移，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽无红肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，肝颈回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，距左锁骨中线内约0.5cm，心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，双肾区叩击痛阴性。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。生理反射正常存在，Babinski`s 实 验 室 及 特 殊 检 查 1、心电图示：大致正常心电图。 2、胸部正位片示：两肺纹理增重。 3、心梗三项示：cTnI:2.18ng/ml、CK-MB5 ng/ml、Myo5 0ng/ml。 4、NT-proBNP：100pg/ml。 初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 医师签名： 首 次 病 程 记 录 2013-01- 患者刘应绿，男，66岁，因“劳力性胸痛1年余，加重20天”入院。患者于入院前1年余，劳力后出现发作性胸骨后刺痛，每次发作持续约3-5分钟，经休息后可缓解，在我院门诊就诊，诊断为“心肌缺血”，给予药物治疗后略好转。此后上述症状经常于劳力后发作，经休息后缓解，并间断自服药物治疗（具体用药不详）。20天前因劳力后胸痛发作次数较前明显频繁，伴气短，经休息可缓解，但无心悸、胸闷、气短、出汗、反酸、恶心、