神经内科危重症护理常规及工作作业流程.docVIP

第三章 危重症专病护理常规及工作步骤 第一节 内科疾病护理常规及工作步骤 神经内科危重症护理常规及工作步骤 急性脑梗死护理常规及工作步骤 概念：指多种原因引发脑血液供给障碍，引发局部脑组织发生不可逆损害，造成不足脑组织缺血性坏死或软化，包含脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死。 临床表现 常在平静休息时或睡眠中发病，次晨被发觉不能说话，一侧肢体瘫痪。病情通常在1~2天内发展达成高峰，部分病人呈进行性加重。 神经系统症状依据脑血管闭塞部位及梗死范围而异；经典症状表现为“三偏”，即偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍；严重者可出现昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。 病情观察 亲密观察患者生命体征改变、意识、瞳孔。 观察患者有没有头晕、恶心、呕吐。 肢体瘫痪、失语等神经功效缺失是否进行性加重。 抢救护理 意识障碍护理：详见意识障碍护理。 休息和环境：急性期应卧床休息，病情稳定后，可激励患者早期进行肢体活动。 溶栓诊疗护理：严格把握药品计量，亲密观察意识和血压改变。注意监测有没有活动性出血。 饮食护理：给患者低盐低脂、高营养易消化饮食，不能经口进食者可给鼻饲饮食，忌浓茶。 保持大便通畅：患者长久卧床，肠蠕动减慢，易引发便秘，予腹部环形按摩，必需时给缓泻剂，如番泻叶、福松等。 预防并发症：预防窒息和吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。 保持瘫痪肢体功效位置，加强康复训练，及早帮助失语、吞咽困难患者进行语言吞咽功效训练。 护理问题 意识障碍：和脑功效损伤相关。 躯体活动障碍：和意识障碍、肢体瘫痪相关。 语言沟通障碍：和意识障碍或相关言语功效损害相关。 吞咽障碍：和意识障碍或延髓麻痹相关。 清理呼吸道无效：和意识障碍相关。 工作步骤 症状和体征：1.脑血栓形成：出现多种类型偏瘫、失语。 症状和体征：1.脑血栓形成：出现多种类型偏瘫、失语。 脑梗塞：起病急、进展快，表现为不足抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。严重者昏迷，可发生脑疝而死亡。 3.腔隙性梗死：临床表现取决于腔隙位置，出现轻偏瘫或偏身感觉障碍等局灶症状。 病情观察 病情观察 保持呼吸道通畅：血氧饱和度监测，辅助供氧，选择性气管插管 保持呼吸道通畅：血氧饱和度监测，辅助供氧，选择性气管插管 急 性 急 性 脑 梗 恢复脑灌注：溶栓诊疗 抢救方法控制血压 抢救方法 控制血压 控制脑水肿，降低颅内压 控制脑水肿，降低颅内压 控制高血压，改善微循环 控制高血压，改善微循环 神经保护药应用： 神经保护药应用：Ca+拮抗药、自由基清除药、神经营养增强药 一级护理：平静卧床休息，合理饮食，帮助生活护理 一级护理：平静卧床休息，合理饮食，帮助生活护理 亲密观察病情改变：意识、瞳孔、呼吸、血压、体温 亲密观察病情改变：意识、瞳孔、呼吸、血压、体温 救护关键点 救护关键点 用药护理：尤其是溶栓药品使用和疗效观察 用药护理：尤其是溶栓药品使用和疗效观察 做好康复护理和心理护理 做好康复护理和心理护理 预防并发症护理：预防压疮、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成 预防并发症护理：预防压疮、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成 （二）急性脑出血护理常规及工作步骤 概念：指原发性非外伤性脑实质内出血。 临床表现：常见症状:常在活动中或情绪激动时忽然发病，血压常显著升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁和不一样程度意识障碍。严重病例可于短时内因脑疝形成而死亡。 病情观察 意识程度：经过病人言语反应、疼痛刺激反应、肢体活动、角膜反射来判定意识觉醒障碍（嗜睡、昏睡和昏迷）和意识内容障碍（意识模糊和谵妄）。 瞳孔改变：观察瞳孔形状、大小、对称是否、对光反应和眼底有没有视乳头水肿。 抢救护理 为患者提供一个平静、舒适环境，降低探望，稳定情绪，告诫家眷不要刺激患者。神志不清，躁动及合并精神症状者加护栏并合适约束，预防跌伤。 安置舒适体位：抬高床头15~30o，头置冰袋，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，绝对卧床休息，帮助病人矫正或维持正确身体姿势，保持肢体功效位。 病情观察： ①意识和瞳孔观察：警惕再出血，当患者意识障碍加重，同时脉搏缓慢，血压高时，要考虑再出血可能，立即通知医生。 ②监测生命体征及肢体活动情况。 控制血压：用监护仪监测血压，当血压≥200/110mmHg时，在降颅压同时可慎重平稳降血压诊疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右，以保持脑灌注压。除用脱水剂外，早期可采取静脉滴注硝普钠，可进食者或有胃管者可口服降压药，不宜过分降血压。 呼吸系统护理：给吸氧，保持呼吸道通畅，立即清除呼吸道分泌物，呼吸困难者立即行气管切开术。定时翻身、叩背，有痰立即吸出，预防肺炎发生。 引流管护理：保持引流通畅，严格实施无菌技术操作步骤，预防引流管打结、扭转