临床见习课程：贫血临床诊断思路.pptxVIP

贫血临床诊断思路;是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。;患者女性，69岁 2014年7月13日起无明显诱因下发热，午后开始，晚间体温升高至38－39℃，晨能自行降至正常，咳嗽，咳泡沫样痰，伴夜间盗汗，用抗生素两周体温不退。发热时伴四肢大关节疼痛，无关节红肿。 患者有甲状腺肿块病史25年，8月行甲状腺腺叶切除术，术后病理提示结节性甲状腺肿。术后仍有发热，血常规示：Hb:92g/L,小细胞性，WBC:15.7×109/L,PLT:293 ×109/L ;肾功能、电解质正常，空腹血糖偏高。 多次痰、血培养（－），痰找抗酸杆菌（－），查RF（＋），风湿全套、PPD试验、抗“O”、肥达氏反应均阴性，血沉91mm，腹部B超、胸片、胃镜、肠镜均无异常发现，2003年10月转入我院。 既往史：有“慢支”史。 查体：神清，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，颈软，可见甲状腺手术疤痕，心肺（－），腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 ;血Rt:Hb:72g/L,MCV:94.8fL,MCH:31.4pg,MCHC: 332g/L,Bpc:523 ×109/L,WBC:13.6 ×109/L 粪Rt（－），粪OB（－） 尿Rt:蛋白（±），RBC：3－5／HP 肝功能：球蛋白：38g/L，余正常 血脂全套：正常 肾功能：BUN：20.4mmol/L,Cr:166μmol/L IgG:22.26g/L,IgA:2.79g/L,IgM:1.57g/L 血清铁蛋白，叶酸，VitB12在正常范围内 ;CEA,AFP,CA125,CA199在正常范围内 T3,T4,FT3,FT4,TSH在正常范围内 抗“O”:26.4I μ/ml RF:148.9/ml 风湿全套（－） 肝炎标志物全套（－） 尿相差显微镜:尿RBC少见（多为均一型） 血清免疫固定电泳：未见明显异常 骨髓涂片：增生明显活跃，髓象中有轻度毒性颗粒，红系增生略偏低，余无特殊，周围血象中见中晚幼粒细胞。 ;CT,B超,全消化道GI未见明显异常 骨髓病理：骨髓造血功能在正常范围，网染示 网状纤维无增生 ;抗中性粒细胞胞浆抗体：明显升高 肾穿病理：16个肾小球，四个硬化，其中1个伴纤维型新月体形成，3个伴细胞纤维型新月体形成。3个伴纤维型新月体形成，2个伴细胞型新月体形成。其余少数小球系膜细胞轻度节段性增生，大部分小管萎缩，部分小管有蛋白管型。 间质水肿，大量炎症细胞弥漫分布，小动脉周围炎症细胞浸润 免疫荧光：IgM（＋） ;CTX，激素冲击疗法 十天后，体温降至正常 Hb:121g/L,BPC:182×109/L WBC:11.5×109/L ;由病史到检查 由简单到复杂 由常见病到少见病 注意年龄、性别的疾病差异 强调查出病因 ;1.贫血的程度 2.类型 3.查明贫血的原因 4.原发病; 二 根据红细胞形态特点分类;三 按骨髓增生程度分类;四 根据贫血的病因和发病机制分类 ; 一、一般表现 疲乏、困倦、软弱无力是贫血最常见和最早出现的症状。贫血严重时，部分患者可出现低热。皮肤粘膜苍白是贫血的主要体征。一般以观察甲床、口腔粘膜、睑结膜、耳垂、掌纹及舌质较为可靠。 二、心血管系统表现 活动后心悸、气短最为常见。部分严重贫血患者可以出现心绞痛、心力衰竭。重者可有心率过快、心搏有力、脉压增加。部分患者可有心脏扩大，心尖部或心底部出现轻柔的收缩期杂音．下肢水肿，心电图出现ST—T段改变。在贫血得到纠正后，这些症状和体征均会消失。 ;三、中枢神经系统表现 头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡等都是常见的症状。严重贫血患者可出现晕厥，老年患者可有神志模糊及精神异常的表现。重则各种神经损害表现，神经根痛，感觉运动障碍，各种瘫痪 ，尿便失禁。 四、消化系统表现 食欲减退、腹胀、恶心、腹泻、便秘等症状较为常见。舌乳头萎缩见于营养性贫血；黄疸及脾大见于溶血性贫血。 五、泌尿生殖系统表现 严重贫血患者可有轻度的蛋白尿及尿浓缩功能改变，表现为夜尿增多。性欲改变及女性患者月经失调亦较为常见。 六、其他 皮肤干燥，毛发枯干．创口愈合较慢。眼底苍白及视网膜出血偶见。 ;与贫血的临床表现相关的因素 贫血的病理生理学基础是血液携氧能力的降低。 贫血的临床表现取决于： 1贫血的程度； 2贫血的速度，红细胞内的2，3—二磷酸甘油酸(2，3—DPG)的产生和浓度增高，使红细胞在组织内释放的氧增多，减轻了缺氧的状态； 3机体对缺氧的代偿能力和适应能力： 4患者的体力活动程度。 5患者的年龄，有无心、脑血管疾病。 ;缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 海洋性贫血 ;肾脏疾病 自身免疫性疾病 慢性感染 肿瘤骨转移 铅中毒 HIV ;实验室检查 实验室检查是诊断贫血的主要依据。 (一)血常规检查 (