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 PCIA 的 药 物 选 择 理想药物 吗啡 芬太尼 舒芬 羟考酮 起效/达峰(min) 快 5-10/15-30 1/4√ 1/4√ 2-3√ 镇痛强度 强 强√ 强√ 强√ 强√ 持续时间 中等 4-6h√ 0.5-1h 2h 4h√ 代谢和消除 代谢产物无活性，对肝肾依赖小 代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大 无活性，依赖小，蓄积严重 无活性，依赖小，可蓄积 活性代谢物极少，对肾功依赖小√ 副作用 小 较多 较小√ 小√ 较小√ 罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编. 病人自控镇痛. 北京，1999.6.第1版，69. 盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013. 徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:11 *  PCEA 的 局 限 由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困难； 一旦发生椎管内血肿或神经损伤，后果极其严重； 高龄患者日益增多，围术期DVT预防日益普及，应用受限制; 循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾虑； PCEA可靠性不如PCIA； PCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量； 多模式镇痛———无奈而又现实的选择 * 阿片类药物带来的临床问题 大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留 Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. I.M Opioid I.V PCA Opioid 0 10 20 30 17% 18.8% 40 50 32% Incidence (%) 53.7% 14.3% 56.5% 恶心 镇静 Epidural Opioid 21.9% 16.2% 20.7% 呕吐 3.4% 16.1% 14.8% 皮疹 尿潴留 13.4% 15.2% 29.1% * * 传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数＝HIV死亡人数 Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24 * * 多模式镇痛的模式图 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏 传入 5-HT、NE再摄取抑制剂调制 外周伤害感受器 损伤 阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用 非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症 硬膜外阻滞或神经阻滞 抗惊厥药 NMDA拮抗剂 心理治疗 * 阿片类 阿片类 神经阻滞（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有诸多局限； 以阿片+NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。 * * 花生四烯酸 COX-1 (生理性的) COX-2 (病理性的) 胃、肠道 肾脏、血管 血 小 板 发 炎 部 位  巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞 (--) 非选择性 NSAIDs 前列腺素 前列腺素 NASIDs 的 药 理 机 制 COX-2 特异性抑制剂 X X X * * 凯纷手术部位/肿瘤部位的靶向性 直径0.2 μm RBC直径的1/3万 * 靶向性 手术和炎症部位 * 氟比洛芬酯注射液（凯纷）与阿片类镇痛药 联合治疗癌性疼痛的多中心大样本临床研究 每日2次，每次缓慢静脉注射1-2支凯纷(50-100mg) 阿片类药物日剂量可减少30-40% 凯纷使用剂量不超过6支/天，最长使用时间不超过34天 癌性骨转移痛　　　　　　　　　 肿瘤导致的压迫痛、牵拉痛　　　 无法口服用药或副反应大 放疗引起的呼吸道粘膜溃疡疼痛 肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向患者 缓释阿片类药物达到满意镇痛效果前 肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向 阿片类药物副反应过大无法坚持治疗 爆发痛发作时 * * 15min起效，有效镇痛8-12h，可降低阿片类镇痛药用量的50%，大大减少了阿片类药物的副作用。 胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍,副反应仅1.7% 安全！高效！ 6千例，连续使用2周 不会诱发心血管事件,安全有保障 * * 中华麻醉学会成人术后疼痛专家共识2015.1 氟比洛芬酯注射液（凯纷） 50-100mg，2-3次/日（间隔8-12小时），静脉注射； 200-300mg加入PCA泵，用于术后48-72小时PCIA； * *  浙大医学院附属邵逸夫医院PCA处方2014 PCA泵处方 Word 文档.doc PCEA泵配置和参数 0.1-0.2%罗哌卡因（1-2μg/ml芬太尼或0.1-0.2μg/ml舒芬太尼）； 5-10ml/h；3-5ml/bolus；锁定时间：15min； PCIA泵配置和参数 1μg/ml舒芬太尼；10μg/ml芬太尼； 0.5mg/ml吗啡； 首次应用阿片类药物，y＞65岁或ASA≥3级 2ml/bolu