药理学讲稿之第三十二章-胰岛素及口服降糖药.docxVIP

第三十二章 胰岛素及口服降血糖药 胰岛素和口服降血糖药一降低血糖水平一治疗糖尿病一胰岛素不能口服 糖尿病：以血糖升高为主要症状的一种代谢内分泌疾病， 其病因病机目前尚不清楚。从临床上 一般分为两种类型：1、I型（胰岛素依赖型）一胰岛素分泌绝对不足所致一补充外 源性胰岛素，口服降糖药无效； 2、II型（非胰岛素依赖型）一胰岛素受体减少，相 对不足所致一口服降糖药有效。 第一节 胰岛素 一、 来源： 天然：胰腺胰岛的B细胞分泌的，分子量较小，约为 56KD，由51个氨基酸组成的蛋白 质，从猪、牛等动物的胰脏中提取制备一口服无效，必须注射给药。 人工合成：1965年首先由我国的科学家合成了结晶牛胰岛素， 1982年美国采用生物工程 方法半合成人胰岛素一猪胰岛素 B链上第30位丙氨酸用苏氨酸代替。 二、 作用： 1、 降低血糖：正常血糖：80-120mg% （1） 加速葡萄糖的利用 A、 提高肌肉肉和脂肪组织细胞膜对葡萄糖的通透性，组织用糖增加。 B、 增加葡萄糖激酶的活性并诱导此酶生成，加速葡萄糖的酵解与氧化。 葡萄糖激酶（肝内） 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 己糖激酶（肝外） C、 促进肝糖元和肌糖元的合成。 （2） 抑制葡萄糖的生成 A、 减少糖元的异生：拮抗胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素对糖元糖生的作用。 B、 抑制糖元分解为葡萄糖。 2、 脂肪：抑制脂肪的分解，促进脂仿的合成 糖尿病患者糖代谢障碍，能量供应不足，动用脂肪氧化供能，酮体增加（乙酰乙酸、B羟 基丁酸、丙酮等），产生酮症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而纠正酮症（可 有酸中毒、电解质紊乱、严重脱水、循环和肾功能衰竭、昏迷等） 。 3、 蛋白质：促进蛋白质合成，抑制蛋白质的分解。 4、 降低血钾：促进钾离子向细胞内转运。 三、 作用机制： 通过和胰岛素受体结合后而起作用。 胰岛素受体：一种糖蛋白，由a、B两种亚基构成。a亚基由 719个氨基酸组成，分子量为 125000，裸露于细胞膜外，可识别和结合胰岛素。B亚基由 620个氨基酸组成，分子量约为 9000，是一跨膜蛋白，内含酪氨酸蛋白激酶。胰岛素 + a亚基一B亚基激活磷酯化一酪氨酸蛋 白激酶激活一其他蛋白磷酸化一生物效应。 四、 用途： 1、各型糖尿病：（1） I型糖尿病；（2）经饮食控制和口服降糖药不能控制的 II型糖尿病；（3） 糖尿病危急重症如酮症酸中毒、昏迷等； （ 4）继发性糖尿病如妊娠、手术后糖尿病。 2、高血钾症： 胰岛素与葡萄糖合用，可促进钾离子从胞外进入胞内。 25-50%葡萄糖 200-300ml+ 普通胰岛素 ivgtt 3、防水治心肌梗塞时的心律失常： 胰岛素 +葡萄糖 +氯化钾可纠正细胞内缺钾。 4、精神分裂症（胰岛素休克） 五、不良反应 1、低血糖反应： 过量所致，病人出现饥饿、不安、心慌、出汗、面色苍白、头痛、震颤、严 重者出现低血糖惊厥、胰岛素休克等—口服糖水或 IV 高渗葡萄糖。 2 、过敏反应： 25%，蛋白质，荨麻疹、血管神经性水肿等，人胰岛素和高纯度制剂有利于减 少过敏反应。 3、耐受性： 需要量越来越大， （1）产生抗胰岛素受体抗体； （2）胰岛素受体数目减少； （3） 靶细胞上葡萄糖转运系统失常。 4、局部刺激： 红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。 第二节 口服降血糖药 糖尿病为一慢性疾病，需长期用药，胰岛素必须注射给药，使用不方便。口服降糖药口 服有效，使用方便，但作用弱且慢，对重症糖尿病不能完全代替胰岛素。口服降糖药可分为三 类，即磺酰脲类、双胍类和糖甙水解酶抑制剂。 一、磺酰脲类： 均具有磺酰脲结构 第一代：甲苯磺丁脲： D860,弱，短，T1/2约为5小时，维持时间6-12小时。 氯磺丙脲：长， T1/2 约为 35-40 小时，维持时间 36 小时。 第二代：格列本脲（优降糖） 、格列齐特（达美康）等：作用强，副作用少。 机理： 1、 主要直接刺激胰岛素B细胞释放胰岛素 磺酰脲类+B细胞磺酰脲受体一 ATP敏感的K通道阻滞一晚去极化一电压敏感性钙通道开放 —钙内流—胰岛素分泌。 2、 抑制胰高血糖素的分泌； 3、 减慢肝对胰岛素的消除。 4、 增加胰岛素受体的数量和结合力，使周围组织对胰岛素更敏感。 特点： 1 、对正常人有作用； 、较胰岛素作用时间久； 、对重型糖尿病患者无效。 用途： 1、单用饮食疗法不能控制的 II 型糖尿病； 2 、胰岛素耐受型糖尿病。 不良反应： 胃肠道反应、肝损害和粒细胞减少症—查肝功能和血象。 停药——低血糖—— ivgtt 葡萄糖。 药物相互作用：与血浆蛋白结合率高的药物——药物游离型增多，药效增加。 与肝药酶抑制剂同用—作用时间延长。 与肾小管竟争性排泌药同用——半衰期延长。 二、双胍类：苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（降糖片）