医疗文书书写规范PPT演示课件.pptVIP

医疗文书书写规范 ;病历以及病历书写 门诊（急诊）病历 住院病历 病程记录 手术资料 检查、检验申请单 处方 体温单;● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 　　 手术护理记录单 　　 护理记录 　　 化验单、医学影像检查资料 ;门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。 第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。 诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。（知情同意书最好留院方）。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录 （同住院病历） ;急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点： 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。 体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。 危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。 ;急诊观察室病历 急诊观察室??病人要求建立大病历。 各项记录内容的具体要求参照住院病历。 出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录), 格式同住院病历中的出院记录, 要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。 ;客观性病历资料：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。 主观性病历资料：病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 ;入院记录：由经治的执业医师于患者入院后24小时内完成。 ;主诉 ：简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字 现病史:内容：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。－－－6个方面 既往史 ：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。 个人史 、月经史 、婚育史 、家族史;体格检查：按系统顺序、查体顺序书写 T、 P、R、 BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。 记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出 ”， “肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。 ;专科检查: 除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。 辅助检查： 辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 写明检查日期。 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 。;初步诊断： 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等 。;住院病历;病程记录;病程记录;病程记录;病程记录;病程记录;病程记录;手术资料;检查、检验申请单;影像学检查申请单书写;功能科检查申请单书写;处方;处方;处方;处方;处方;体温单——体温绘制;体温单——脉搏、呼吸绘制;体温单-手术;体温单;谢 谢！