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普通高等教育学生休学申请（审批）表 姓名 性别 出生日期 入学年月 考生号 层次 年级 学号 所在院（系） 专业班级 联系方式 申请休学时间 年 月 日至 年 月 日 休学原因 □精神疾病 □传染疾病 □其它疾病 □其它原因 休 学 申 请 申请人： 年 月 日 院（系） 意见： 教务处意见： 班主任（签名）： 经办人（签名）： 院（系）负责人（签名、盖章）： 部门负责人（签名、盖 盖章）： 年 月 日 年 月 日 学校意见 : 分管校（院）长（签名〕 : 年 月 日 学籍管理部门电子数据处理结果: 经批准，同意该生于 年 月曰至 年 月 日休学。 该生休学变动信息已 报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标 注。 经办人（签名）： 年 月 日 注：1、本表原件存学籍管理部门，复印件二份，其中：院（系）、学生本人各一份; 2 、因病休学和病愈复学，需提供学校指定的二级甲等以上医院证明； 3、学生休学以一年为期，休学期满应向学校申请复学，逾期不办者，按自动退学处理 签名： 年 月日