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老年人行全髋关节置换术麻醉方式及注意事项 1、首先做好麻醉前的访视： 老年人因外伤致股骨颈骨折或髋关节疾患 , 常需行髋关节 置换术解决站立行走的问题，但该手术创伤大，失血多 ，同时老年患者术前常合并不同程 度的心脑血管疾患 ，如阻塞性肺气肿，高血压 ，糖尿病等疾病，对麻醉的承受能力低下， 使麻醉的风险增高 ，因此麻醉前应全面详细了解病人全身情况 ，对麻醉及手术耐受性做出 正确评价很关键。 该病人年龄 78 岁，三天前入院，卧床，存在多年的血压增高病史，入院后血压最高达 170/110mmHg（一直未曾使用药物治疗） 。入院后 ECG检查发现有心肌缺血和频发早搏 （房早 及室早都有）， 14 次 / 分钟左右，经过心内科会诊诊断为冠心病可能及心功能 I 级，无糖尿 病和慢性支气管炎史，自诉平时无明显胸闷气促胸痛等症状，近期也无明显肺部感染症状。 2、病人进入手术室前应该最好充分的麻醉前准备，麻醉机的常规检测，麻醉药物及其 他必要的抢救药品准备好。进入手术室后常规监测血压、心率、心电图、查看氧饱和度、评 估、同时建立静脉通液，然后吸氧，穿动静脉（如果能够估计术中出血量超过 1000ml，可 以考虑使用自血回收装置，尽量避免输注异体血，以减少手术风险） 。 3、选择合理的麻醉方式，首选腰麻 L3.4 （或者 L4.5 ）及硬膜外麻醉 L2.3 左右，麻醉 药物选择低溶度布比卡因或者罗哌卡因， 平面应该严格控制在 T10 以下比较安全， 减轻对循 环和呼吸的影响 （这个在座的各位老师经验都比我丰富） 。（但是根据资料说在施行硬膜外麻 醉降压时术中失血量很少会超过 300ml ）。如果平面过高，会造成交感神经广泛阻滞，从而 使血管扩张，血压快速下降，心脏供血不足，导致心肌缺血缺氧，心跳骤停。 4、该病人心电图显示有频发早搏，术前可以考虑使用抗心律失常药加以纠正，防止术 中发生更严重的心律失常及心衰。 （在会诊当时没发现有频发早搏，为偶发性，平时也没有 发现心功能不全病史表现， 说明可能是代偿性的心功能不全， 术中应该严密观察心律的变化 及患者的表现。 ） 5、老年病人心室顺应性降低，使其无法耐受过量的容量负荷，所以术中应严格控制输 液的种类、速度和剂量，准确估算失液、失血量，量出为入，防止心功能衰竭和肺水肿的发生。 手术期间输液原则：量出为入 （ 1）正常维持液量：每小时液体维持量可按体重计算。正常维持量（ ml） =每小时需要量 1.5-2ml/kg/h ）×估计手术时间。 （2）术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量（ ml） =禁食时间×每小时需要量， 此部分液体可在第一小时输入 1/2 ，第 2、 3h 各输入 1/4 。 3）麻醉丢失量：麻醉后血管的扩张，随麻醉装置不同，吸入冷而干燥的气体，呼吸道液体损失多，吸入加热湿化的气体时，呼吸道液体丧失少。 （4）手术创伤所致液体丢失：一般按小手术补充 2ml/kg/h ；中等手术 4ml/kg/h ；大手术 6ml/kg/h ；腹腔大手术可达 15ml/kg/h 。 5）电解质需要量： 每 100ml 水需要量应补充电解质： Na+2.5mmol,K+ 2.5mmol,CL- 5.0mmol。 6、髋关节置换手术中可能会使用到骨水泥，有5%的病人会发生骨水泥综合征，一般于 使用骨水泥后 1-10 分钟内发生， 主要表现为快速的血压下降、 低氧血症、心脏骤停、猝死。 其机制可能包括两方面的原因 ：甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）有直接扩血管作用和心肌抑制作用； 空气 , 脂肪或骨髓栓子在挤压下进入静脉系统导致肺栓塞（因为长期卧床的病人会造成深静脉血栓） 。现在最多的认为主要还是栓塞机制引起。 预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时： 1）严密监测 PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等； 2）增加吸氧浓度； 3）补足血容量； 4）必要时给予升压； （5）在植入骨粘合剂前 , 静脉给予地塞米松 10 mg; ； （6）保障收缩压维持在 110 mmHg, 必要时静脉给予麻黄素 15 mg或肾上腺 素 5 ～20 μg; 7）根据术中失血情况补充浓缩红细胞 200 ～400 m l 或琥珀酰明胶 500～ 1 000 m l, 防止低血容量； 8）术后完善止痛，由于髋关节置换手术创伤大, 术后疼痛剧烈 , 加之术后要求患者及早 活动 , 进行功能锻炼 , 术后有效的止痛成为必然 . 我们选用连续硬膜外止痛泵 , 采用低浓度 长效局麻药 ( 01125% 罗哌卡因 ) 复合小量芬太尼的方法，既有效止痛又将对患者 ( 包括意识, 呼吸 ) 的影响降到最低 , 对患者预防术后并发症及尽早恢复有着积极的意义。 （注：专业文档是经验