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一张致命的处方 2、事件回放 2016 年 4 月 27 日，上午 9 ，安徽淮南 4 小男孩高某某因“ 胸痛两天”，被送往淮南市某医院就 。 周主任决定 予 液治 ， 在开具 方 ， 将 溴 （肌松 ） 当成化痰 （氨溴索） 开出?? 中午 12 时 5 分左右，在 注克林霉素 +地塞米松、阿米卡星之后，开始 入含有 溴 的液体。随即患儿 、 力模糊、出 重影、看不 西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸，抢救无 效死亡。 3、医疗事故技术鉴定书 4 月 29 日，媒体曝光 “4 岁儿童高某某在医院吊水后死亡” 事件。4 月 30 日，淮南市医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》。鉴定专家组认为： 淮南市某医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符； 药师未按《处方管理办法》相关规定发药，即未予以审核处方就发药； 护士在操作过程中，未违反“三查七对”，未违反操作规程，但护士在第一 次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务； 维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下）。 鉴定结论是： 构成医疗事故， 本病例属于一级甲等医疗事故， 院方负完全责任。 4、处方分析 一、处方的规范性 医师：违反卫生部《处方管理办法》的规定，未选用淡绿色儿科专用 处方、未注明临床诊断、单张处方超过 5 种药品（ 11 种）、书写不规范且 字迹