药物性肝病总结.docxVIP

药物性肝病部分总结 （在2015年中华医学会肝病学分会药物性肝病指南基础上又检索了 近几年的文章，微调了一些内容，肯定有不当之处，请多多指正。 ） 一.DILI的临床分型和表现： （一）、临床分型： 固有型和特异质型：是基于发病机制的分型。固有型 DILI也可称 为中毒型，具有可预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差 异不显著。固有型DILI已相对少见，除非收益明显大于风险的药物， 才能批准上市。特异质型（IDILD具有不可预测性，现临床上较为常 见，个体差异显著，与药物剂量常无相关性，动物实验难以复制，临 床表现多样化［1-5］。多种药物可引起IDILI ［1-5］。 IDILI又可分为免疫特异质性 （过敏性）DILI和遗传特异质性 （代 谢性）DILI。免疫特异质性DILI有两种表现，一是超敏性，通常起病 较快（用药后1?6周），临床表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增 多等，再次用药可快速导致肝损伤；另一种是药物诱发的白身免疫性 损伤，发生缓慢，体内可能出现多种白身抗体，可表现为 AIH或类 似原发性胆汁性胆管炎（PBQ和原发性硬化性胆管炎（PS0等白身 免疫性肝病，多无发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等表现。 遗传特异质性又称代谢特异质性，常为药物代谢酶遗传多态性造成代 谢能力低下，使药物原型和中间代谢产物蓄积而发病。起病缓慢（最 晚可达1年左右），通常无免疫反应特征，再次用药未必快速导致肝 损伤［1-7］。 急性DILI和慢性DILI是基于病程的分型。 慢隹DILI定义为：DILI发生6个月后，血清 ALT AST ALP及TBil 仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。 肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型 是基于受 损靶细胞类型的分类。1989年，国际医学科学组织理事会（CIOM0 将药物性肝损害分为肝细胞性、胆汁淤积性和混合性。后由美国食品 药品监督管理局药物肝毒性委员会修订，三型诊断标准如下 [8-9]: （1） 肝细胞损伤型：ALT 3 ULN,且RA5; （2） 胆汁淤积型：ALP 2 ULN,且FK 2; （3） 混合型:ALT3 ULN, AL2 ULN,且 2v Rv 5。若 ALT 和 ALP 达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”。 R= （ALT实测值/ALT UL^ / （ALP实测值/ALP ULN）。在病程中的 不同时机计算R值，有助于更准确地判断 DILI的临床类型及其演变。 新近有研究提出“新 R值（new R, NR”，与R的不同是取ALT 或AST两者中的高值进行计算。 肝血管损伤型DILI相对少见，发病机制尚不清楚，靶细胞可为肝窦、 肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等的内皮细胞， 临床类型包括肝窦阻 塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD、紫瘢性肝病（PM、巴德-基 亚里综合征（BCS ）、可引起特发性门静脉高压症（IPHD的肝汇管 区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRM等[6,7,10]。 致病药物包括含毗咯双烷生物碱的草药、某些化疗药、同化激素、避 孕药、免疫抑制剂及 ART等，其靶向的血管内皮细胞各有不同或存 在交叉。例如，SOS/VOD与肝窦和肝脏终末小静脉内皮的损伤有关， 临床上主要由大剂量放化疗以及含毗咯双烷生物碱的植物如土三七 等引起。土三七等引起的SOS/VOD近10年来我国已报道100余 例。应注意感染、免疫紊乱、各种能导致血液局凝、局粘或促血栓形 成的因素、微量元素异常及肿瘤等也可引起肝血管损伤， 这些因素可 单独或共同起作用。 （二）DILI的临床表现 急性DILI的临床表现通常无特异性。潜伏期差异很大，可短至1至 数日、长达数月。多数患者可无明显症状，仅有血清ALT AST及ALR GGT等肝脏生化指标不同程度的升周。部分患者可有乏力、食欲减 退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状 [6,7]。淤胆明显者可 有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、 嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器 官损伤的表现。病情严重者可出现 ALF或亚急性肝衰竭（SALF。 慢性DILI在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿 性肝硬化、AIH样DILk慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征 （VBDS 等。少数患者还可出现 SOS/VOD及肝脏肿瘤等。 实验室和病理检查。 （一）实验室检查 多数DILI患者的血常规较基线并无明显改变。过敏特异质患者可能 会出现嗜酸性粒细胞增高（＞ 5%）。需注意基础疾病对患者血常规的 影响。血清ALT ALR GGT和TBil等改变是目前判断是否有肝损伤 和诊断DILI的主要实验室指标。血清 ALT的上升较AST对诊断 DILI意义可能更大，其