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职工个人健康状况调查表 单位： 岗位： 姓名： 婚姻状况 配偶健康状况 月经期 生育史 个 过敏史 人 史 有害物接触 史 疫区生活史 饮食习惯 饮酒情况 生 活 吸烟情况 行 为 睡眠情况 每日运动量 家族疾病史 以前曾患疾病史  中国石化职工身体健康状况调查表 性别： 年龄： 民族： 未婚 已婚 离异 丧偶 再婚 良好 欠佳 卧床 已故 初潮 岁 周期 天 绝经 岁 生产 胎 足月 早产 流产 过敏药物名称： 无 有 接触时间 年 粉尘 其他有害物质： 无 有 生活时间 年 何种疫 区 肉荤 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷 不饮 偶饮 常饮 不吸 偶吸 常吸 支/日 已 戒 已戒 年 较好 常失眠 多睡 有睡眠呼吸暂 停 很少运动 经常运动 基本每日运动 高血压 糖尿病 脑血管病 心脏病 恶性肿 瘤 精神障碍 其他： 高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质疏松、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前列腺炎、眼科疾病 其他： 高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质疏松、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前 现患主要疾病 列腺炎、眼科疾病 其他： 目前主要异常指标 先服药情况 （长期服用） 现有不适症状 对健康体检的建议  请填具体药名： 近一年内出现的明显不适症状打“√” 心情浮躁 情绪低落 体重下降 严重失眠 易忘事 经常头痛 头晕 皮肤瘙痒 视力下降 耳鸣 经常鼻出血 鼻涕带血 声音嘶哑气喘 经常干咳 咳痰带血 心慌 胸闷 胸痛 吞咽不适或梗塞感 食欲减退 返酸、嗳气 腹胀、腹痛 腹部包块 便秘、腹泻 便血 大便变细 尿频 尿痛 血尿 肢体麻木无力 脚踝浮肿 腰背痛 女性白带增多 接触性出血