2020慢性病防治工作计划.docxVIP

一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有 络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行 路直报工作，制定慢病 络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现高血压、 糖尿病患 者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、 糖尿病患者的随访管理， 提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控制 率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立区疾 控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心 （站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进， 定期开展高血压、 糖尿病专题知识讲座及大众宣传， 普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者 100 名； 2、对至少 20 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥ 60%； 3、发现并至少登记高危人群 20 名； 4、高危人群每年至少测 1 次血压得比例达 50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、 35 岁以上居民 3 年至少测 1 次血压得比例达 60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达 60%。 四、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者 30 名； 2、至少对其中 15 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到 60%； 3、发现并登记高危人群 10 名，每年至少测 1 次血糖的比例达 40%； 4、高危人群防治知识知晓率达 60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 五、实施计划 建立慢病 络直报系统和工作制度； 对社区一般人群、 高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 （一）利用现有的 络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行 络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二）高血压、糖尿病的管理 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、 健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、 社区 测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、 糖尿病患者以及成都市慢病报告 络所报告的属于本社区的高血压、 糖 尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患 者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。 当患者出现 《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服 务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别 进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》 。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫 生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 （三）高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 （四）社区一般人群的健康促进 根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每 2 月更换