新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索[汇编].pdfVIP

精心整理 新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索 【摘要】随着我国人口老龄化和生活方式的改变，慢性病已经成为我 国公共卫生面临的最紧迫的问题之一，基层医疗卫生服务机构应加强慢性 病健康管理工作。扬中市八桥中心卫生院整合现有医疗资源，利用绩效考 核为抓手，充分发挥卫生信息化作用，慢性病健康管理工作取得了一定成 效，为新形势下探索慢性病综合健康管理服务有效模式提供依据和借鉴。 【关键词】慢性病；健康管理；模式 中图分类号 R197 文献标识码 B 文章编号 1674-6805 （2015 ）8-0154-03 doi ：10.14033 随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性病已成为威胁公众健康的主 要公共卫生问题之一，慢性病的健康管理工作是国家基本公共卫生服务项 目的一项重要内容。近两年来，笔者所在医院结合自身实际，创新举措， 科学制定工作方案，以创建全国慢性病综合防控示范区为契机，积极探讨 慢性病健康管理模式，取得了一定的成效。 1 基本概况 八桥镇位于江苏省扬中市东南， 总面积 55.6 平方公里， 下辖 9 个行政 村、 338 个村民小组，现有居民 12733 户，常住人口 40240 名，其中户籍 人口 33438 名。 八桥中心卫生院始建于 1952 年， 1993 年被评为镇江市首批一级甲等 医院，占地面积 20 亩，核定床位 28 张，下设 1 个门诊部， 6 个村卫生室。 在编在岗职工 120 名，乡村医生 8 名。截至 2013 年 9 月累计建档案 34602 精心整理 精心整理 份，建档率 85%。登记高血压患者 6860 例，糖尿病患者 1355 例，已纳入 慢性病管理高血压患者 6174 例，糖尿病患者 1220 例。 2 主要做法 2.1 全员动员，细化目标责任 2.1.1 建立慢性病健康管理责任小组根据区域相邻的原则， 动员全院职 工参与慢性病健康管理工作，每 3～5 名工作人员自由组合成 1 个慢性病 健康管理责任小组， 每个责任小组由 1 名医生、 1 名护士和 1～2 名其他工 作人员组成，负责 6～ 10 个村民小组的慢性病健康管理工作，院部对落单 人员和重叠服务区域或无人管理区域进行适当调剂。全镇共组建慢性病健 康管理责任小组 31 个。以行政村为单位区域内数个责任小组组建 1 个医 疗卫生网格化服务团队，全镇共组建了 8 个医疗卫生网格化服务团队。 2.1.2 明确慢性病健康管理责任小组职责（ 1）按国家基本公共卫生服 务项目规范， 负责选定区域内慢性病健康管理任务。 对登记管理的高血压、 糖尿病患者信息及时核对和更新。对登记的高血压、糖尿病患者每 3 个月 至少面对面随访 1 次；认真填写随访表，及时录入电子档。完成 65 岁以 下高血压、糖尿病患者年度健康体检任务，体检项目齐全，及时录入中联 社区卫生信息系统； 65 岁以上高血压、 糖尿病患者年度健康体检纳入到老 年人健康管理，由院部统一组织健康体检。（ 2 ）为在服务过程