内科学--冠状动脉粥样硬化心脏病.pptVIP

诊 断 ? CCS 分四级 ? Ⅰ 级 ? Ⅱ 级 ? Ⅲ 级 ? Ⅳ 级 鉴别诊断 ? 1 、急性冠脉综合征 ? 2 、其他疾病引起心绞痛 ? 3 、肋间神经痛、肋软骨炎 ? 4 、心脏神经症 ? 5 、不典型疼痛 治 疗 治 疗 根据心绞痛发作期或缓解期及发作频度、 心绞痛类型可选择以下治疗方式： 发作期治疗 1 、休息 2 、药物 硝酸甘油 0.3mg-0.6mg 舌下含化。 消心痛 10mg 舌下含化。 缓解期治疗 1 、避免诱因，减少发作 2 、药物 硝酸酯制剂 长效消心痛 20mg bid 单硝酸异山梨醇酯 20mg bid 肾上腺素能 ? 受体阻滞剂（ ? 阻滞剂） 美托洛尔 12.5mg~25mg bid 比索洛尔 5mg bid 钙通道阻滞剂 维拉帕米 40mg tid 地尔硫卓 30mg tid 曲美他嗪 20mg tid 预防心肌梗塞，改善预后 1 、阿司匹林 2 、氯比格雷 3 、 ? 受体阻滞剂 4 、他丁类 5 、 ACEI\ 、 ARB 介入治疗 （经皮腔内冠状动脉成形术 PTC ） 外科手术治疗 （冠状动脉 旁 路移植术 CABG ） 急性 ST 段抬高型心肌梗塞 定义： 心肌梗塞是冠状动脉闭塞，血供急剧减少或 中断，引起相应的心肌严重而持久地急性缺血， 最终导致心肌缺血性坏死。 原因： 冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形 成导致冠状血管持续、完全闭塞。 发病机制 STEMI 病因 ? 1 、冠状动脉硬化、冠脉栓塞、炎症、先天性畸 形、痉挛、冠状动脉口阻塞； ? 2 、绝大多数由不稳定的粥样斑块溃破，出血和 血管腔内血栓形成，使管腔闭塞。 冠状动脉病变 ? 病变动脉可分：四支 左冠状动脉主干闭塞 (LMT) 左冠状动脉前降支（ LAD ） 左冠状动脉回旋支 (LCX) 右冠状动脉闭塞 (RCA) 左冠状动脉主干闭塞 ? 左 心 室 广 泛 梗 塞 右冠状动脉闭塞 左心室隔 面、后间 隔和右心 室梗塞， 可累及窦 房结和房 室结 。 左冠状动脉前降支闭塞 ? 左室前壁、 心尖部、 下侧壁、 前间隔和 二尖瓣前 乳头肌梗 塞。 心肌病变：心肌梗塞的病理过程 闭塞 20 — 30 分钟， 少数心肌坏死， 1- 2 小时绝大部分心 肌呈凝固性坏死， 炎症细胞浸润，肌 溶解。 陈旧性心肌梗塞 1-2 周坏死 组织开始吸 收，并逐渐 纤维化， 6-8 周形成 瘢痕愈合 临 床 表 现 ? （一）先兆：发病前数日至数周有乏力，胸部不 适，活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状。 临 床 表 现 一、 疼痛 : ? 程度重，持续时间较 长，休息、硝酸甘油 不能缓解。伴烦躁不 安、大汗、恐惧，或 有濒死感。 ? 少数病人不痛 — 无痛 性 AMI ? 不典型疼痛 ? 可无诱因 临床表现 二、 全身症状（由坏死物质吸收所致） ： 发热 （ 38 ℃ 左右）、心动过速、 WBC 增高和血沉 增快，一般在疼痛发生后 24 — 48h 出现，持续 约一周。 三、 胃肠道症状 ： 频繁恶心、呕吐和上腹胀，与 迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低灌注 不足等有关。 临 床 表 现 四、心律失常： ? 见于 75 ％一 95 ％的病人，多发生在起病 1 — 2 周 内，而以 24h 内最多见。 ? 室性过早搏动，频发室早，成对出现，短阵室 速或 R on T ，常为心室颤动先兆。 ? 广泛前壁心肌梗塞：易发生室性心律失常 ? 下壁心肌梗塞：易发生 A-V B 。 五、心力衰竭 ? 以左心室衰竭为主 ? 收缩功能降低或不协 调所致 AMI 心力衰竭（泵衰竭） 六、 心源性休克 ? 低血压和休克： 疼痛缓解后，收缩压仍低于 80mmHg ， 有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、 大汗淋漓、尿量减少，反应迟钝，甚至昏厥， 约 20 ％，主要是心源性休克。 ? 心源性休克：为心肌广泛坏死（ 40% 以上）， 心排血量急剧下降。 AMI--- 体征 （一）、心脏体征 1 、心界正常或轻度增大 2 、 S 1 减弱：约 50% ，随病情恢复而增强，心尖区 SM: 提示心瓣乳头肌功能不全 3 、舒张期奔马律 -- 提示心肌收缩功能减退 第四心音（房性奔马律） 第三心音（室性奔马律） 4 、心包摩擦音：起病 2-3 天出现。 （二）血压：除早期血压增高外，几乎所有病人均 有血压降低 （三）其他：心律失常、休克或心力衰竭有关体征 AMI ECG 动态变化 ? 超急性期：数小时内 : 无异常 Q 或异常高大 T 波 ? 急性期： ST 段明显抬高，与 T 波连接为单相曲线 1-2 天：病理性 Q 波， R 波减低 3-4 天稳定不变， 70 ％一 80 ％永久存在 ? 亚急性期：数日 - 两周， ST 段逐渐回到