病历书写规范Principlesofcaserecord.pptVIP

出院志 ? 入院情况（病历摘要） ? 住院期间诊断和治疗的过程及结果 ? 出院后治疗及对随访的要求 死亡志 ? 入院情况（病历摘要） ? 住院期间诊断及治疗过程 ? 死亡过程及抢救经过 ? 死亡诊断及死亡原因 书写“病例特点”的原则 总结提炼 归类概括 避免罗列 注意异常 病历书写规范 (Principles of case record) 目的 记录与患者医疗过程相关的一切资料 : 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿 重要性 医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器 背景 — 概念转换 ? 现行医疗环境 : 公费医疗→公费医疗 + 医疗保险 ( 国家 , 社会 ) 国家计划→半市场化 ? 现代医疗服务趋势 : 临床缓解 / 治愈→延长生存 / 提高生活质量 →提高社会整体健康水平 基本医疗 + 现代化尖端医疗技术 背景 — 概念转换 Cont. ? 患者 : Old Patient — 被动 / 顺从 / 耐心 New Patient — 主动 / 积极 提高生活和知识水平 较高治疗预期 较多层次需求 较多信息来源 较强参与意识 较强维权意识 背景 — 概念转换 Cont. ? 法规 : ? 执业医师法 ? - 义务 ( 遵守 , 规范 ) 医疗行为依据 ? 医疗事故处理条例 ? - 复制 , 封存 ,