10-01肺栓塞诊断与治疗-从指引到实践-final_version.ppt

主要指标 ? 临床指标： 休克、低血压 ? 右心功能不全指标： ? 超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低； ? CT 提示：右室扩大（右室直径≥左室直径的 90% ） ? 血液学指标： BNP 增高 ? 心肌损伤指标： ? 肌钙蛋白水平增高 Kucher N,. Circulation 2006; 113:577 – 582 Douketis JD, J Thromb Haemost 2005; 3:508 – 513 Giannitsis E, Circulation 2005; 112:1520 – 1521 cridon T,Am J Cardiol 2005; 96:303 – 305 Becattini C, Circulation 2007; 116:427 – 433 危险分层 —— 影响预后 次大面积 PTE 溶栓与抗凝研究 ? 有必要进行随机对照研究 ? 次大面积 PTE ? 溶栓？抗凝？无定论 ? 指南中： ? 无溶栓禁忌则可考虑溶栓治疗 ? 目前已成为研究的热点 ? 国内多中心研究：我们的工作 ? 国外多中心研究： PEITHO 研究 ? 研究结论将对于指导临床实践有重要影响 ? 9 项随机对照研究 ? 尿激酶： 2 h or 12 h ? UPET phase 2 result. JAMA 1974; 229:1606 – 1613 ? Goldhaber SZ. JACC 1992; 20:24 – 30 ? Meyer G. JACC 1992; 19:239 – 245 ? 链激酶： 2 h, 12 h or 24 h ? UPET phase 2 result.JAMA 1974; 229:1606 – 1613 ? Meneveau N. JACC 1998; 31:1057 – 1063 ? Meneveau N. Eur Heart J 1997; 18:1141 – 1148 ? rt-PA ： 15 min or 2 h. ? Goldhaber SZ, Chest 1994; 106:718 – 724 ? Goldhaber SZ, Lancet 1988; 2:293 – 298 ? Sors H. Chest 1994; 106:712 – 717 溶栓治疗 —— 不同溶栓方案比较 ? rt-PA vs UK ? 不同溶栓药物间，疗效和安全性无显著差异 ? Rt-PA 方案血栓溶解更为迅速 ? UK 或 SK ? 2-h 溶栓方案较 12h 或 24h 方案，血栓溶解更为迅速 ? 2-h 溶栓方案较 12h 或 24h 方案，出血发生率更低 ? rt-PA ? rt-PA50mg/15min 与 100mg/2h 方案比较，结论尚不明确 不同溶栓方案的比较 指南中推荐的溶栓治疗方案 ? ESC 指南推荐 ? 链激酶 ? 25 万 IU 静推 30min ， 10 万 IU/h 静点 12 ～ 24h ? 150 万 IU 静点 2h ? 尿激酶 ? 4400IU/kg 静推 10min ， 4400IU/kg/h 静点 12 ～ 24h ? 300 万 IU 静点 2h ? rt-PA ? 100mg 静点 2h Safety Bleeding Efficacy Treatment “The best interest of the patient is the only interest to be considered” ― Dr. William J. Mayo 影响治疗策略的选择的因素 ? 指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为 100mg /2 h ? 低剂量 rt-PA (50mg) ? 能否取得同样疗效？ ? 降低出血并发症 ? ? 基于临床，提出 50mg 溶栓方案假说 关于溶栓剂量争议问题 ? 进行全国临床多中心随机对照试验加以验证 ? 有效性： 50mg 方案与传统 100mg 方案相同 ? 安全性： 50mg 方案出血副作用小 —— 明确 50mg 溶栓方案为临床适用方案 关于 rt-PA ：提出 50 mg 溶栓新方案 P u l m o n a r y a r t e r y o b s t r u c t i o n s c o r e c h a n g e o n 1 4 - d a y -20 -16 -12 -8 -4 0 24 24 ~25.9 =26 rt-PA 100 mg rt-PA 50 mg p=NS p=NS p=NS BMI(kg/m 2 ) CHEST reviewers major comments: ? “This is an excellently reported