首次病程记录(内科上消化道出血).docxVIP

精品 姓名：［姓名］ 性别：［性别］年龄:［年龄］岁 民族:—苗族_婚姻状况：已婚 职业：［职业］ 工作单位：无 地址:［住址1 入院时间：［住院日期］ 记录完成日期：2011-02-23 14:26 主诉：恶心、欲呕伴黑便7天 病史特点（病史体征及辅助检查特点）: 7天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。伴黑便。大便 呈黑色、质软。既往有胃溃疡 2年病史，曾于1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后 于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。遂于今日就诊我院。病后精神饮食差，小便正常。 体温T C,脉搏P 次/分，呼吸R 次/分，血压BP / mmHg ;发育 正常，营养 中等，急 性病容，自动体位，步入病房，神情合作。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五 官无畸形，双侧瞳孔 等圆等大d?3mm，对光反射 灵敏。双侧扁桃腺未见充血红肿 。颈软，气管 居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓 对称、无畸形，双肺 叩清，呼吸音 清晰、未扪及干湿性罗音，心 界不大，心率 次/分,心律 齐，未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张， 反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音 （-）肠鸣音正常存在，未闻及气过水声 及高调金属音。肛门、外生殖器未查。生理反射征存在，未引出病理性反射征。 精品 入院诊断： 1. 上消化道