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常用护理评估工具量表 骆晓敏 护理评估 ? 护理评估是指护士通过 自己的感官和借助机械、物理 手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测 量等技术 对病人进行细致观察与交流以及系统检查， 找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、 文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法 . 评估工具 ? 工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后引申 为 为达到、完成或促进某一事物的手段 。它的好处可 以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的 ）。大部分工具都是简单机械。 护理评估工具 ? 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等 ? 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等 ? 无形的：各类评估量表 --- 危重病人的 NEWS 、格拉斯哥 昏迷评分 (GCS ）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能 力评分、跌倒坠床风险评分、管道滑脱等 评估量表 ? 无形的： 量表是一种测量工具，它试图确定主观的、 有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特 性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同 测量水平的测量量表，又称为测量尺度。 ? 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。 Braden 压疮风险因素评估量表 Braden 压疮风险评估： ? Braden 量表是由美国的 Braden 博士于 1987 年制订 ，由美 国健康保健政策机构（ AHCPR ）欧洲压疮专家组（ EPUAP ） 推荐使用的一种预测压疮（ PU ）危险的工具，已被译成日 语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于 世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素 评估表（ PURAS ）。 Braden 压疮风险评估量表 项 目 1 分 2 分 3 分 4 分 感 觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮 湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔步行 经常行走 移动力 完全不能移 动 严重受限 轻度受限 未受限 营 养 非常差 可能不足 充足 非常好 摩擦力和剪切 力 有问题 有潜在问题 无明显问题 ------ 【结果判断】 该表总分 23 分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分≤ 12 分，为压疮发生高 度危险； 13 ～ 14 分为中度危险； 15 ～ 16 分为轻度危险；年龄≥ 70 岁者分值提升 为 15 ～ 17 分为轻度危险。 Braden 量表的适用人群 ? 卧床病人、截瘫患者。 ? 大小便失禁患者、营养不良患者 ? 坐轮椅患者，手术患者 ? 病重、病危患者、意识不清患者 ? 长期卧床的消瘦患者 填表说明 ? 1 、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院 2 小时内 由责任护士使用 Braden 评分表进行初次评分，如分值 ≤ 16 分即使用此表。 ? 2 、测评频次： ? 分值在 15~16 分者， 每周评分 1 次； ? 分值在 13~14 分者， 每 3 天评分 1 次； ? 分值≤ 12 分及已有压疮发生者， 每日评分 1 次； ? 病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。 压疮危险患者预防措施建议 预 防 措 施 轻度危险 15~16 中度危险 13~14 高度危险≤ 已有压疮 防压疮标识 需 要 需 要 需 要 需 要 翻身频度 1 1 1 1 全身和局部 减压装置 酌 情 需 要 需 要 需 要 Braden 每周 3 每日 每日 告知患者或 家属 告 知 告 知 告知并签名 告知并签名 上 报 报告护士长 报告护士长 和主治医生 报告伤口护 理组 报告伤口护 理组和护理 部 举例 ? 1. 感知： ? 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁 — 3 分 ? 2. 潮湿： ? 留置导尿管，但有时出汗 — 3 分 ? 3. 活动能力： 活动受限：卧床 — 1 分 ? 4. 移动能力： 浅昏迷，不能自主更换体位 — 1 分 ? 5. 营养摄入： ? 胃肠减压，禁食，营养摄入很差 — 1 分 ? 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力 ，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力 — 2 分 坠床风险因素评