外科医疗质量管理小组年度工作专题计划.doc

外科医疗质量管理小组年度工作计划 一、强化全科医护人员全程医疗质量及安全意识，促进科室连续发展。科主任、护士长连续抓好医护质量管理工作，落实各项规章制度、工作技术规范。每个月定时召开内科质量管理小组会议、病案控制小组会议、院感、药事、输血管理小组会议、护理管理小组会议、医疗安全小组会议。讨论目前存在医护工作问题，规范管理，规范医疗行为，以期提升医疗技术水平、诊治内涵，促进科室连续发展。 二、明确科室关键医护质量控制指标： 1、 病床使用率控制在85-93% 2、病床周转次数≥3.5次/月，≥42次/年。　 3、 平均住院日≤8天　 4、 入院三日确诊率≥96%　 5、 入出院诊疗符合率≥90%　 6、 住院危重病人抢救成功率≥95%　 7、 门诊处方合格率100%　　　 8、 门诊病历书写合格率100% 9、 三基考评合格率＝100%　 10、 甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。　 11、 医疗设备、仪器完好率100%　 12、 抢救仪器，药品完好率＝100%　 13、 抗菌素使用范围60%。 14、同一病例相同疾病一周内再住院率0 15、护理技术操作合格率100% 16、基础护理合格率100% 17、年褥疮发生次数0 18、年医疗差错事故发生次数0 19、年护理差错事故发生次数0 20、院内感染现患率≤10% 21、医院感染漏报率＜2% 22、传染病漏报率0 23、成份输血率≥85-95% 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化质量管理，制订考 评标准，每个月由质控小组进行检验，做好 总结反馈工作。 1、参考四川省二级综合医院评审标准及三好一满意服务活动评 审标准，对科室每个月工作情况，认真评析，结果和绩效挂钩。 2、健全、落实多种医疗关键制度，要求多种制度实施统计规范， 项目齐全。医疗组严格实施三级医师查房制度，入院48小时内完 成主治医师查房，三日内主任查房，重病人随时请上级医师查房， 重病人值班医师查房后作好病程统计。加强知情谈话制度管理，危 重时随时谈，特殊诊疗操作、特殊诊疗，用药谈话，输血同意谈话。 严格实施病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。每个月召开医师 组会议，对存在问题进行分析，整改，以期连续提升。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检验、科室病历质量小组监控。科室病历 质控员每个月对病区进行步骤及终末病历质量检验，培养每个医护人 员病历质量意识，加深检验者感性认知，将检验结果立即传达 到质控小组，避免一样错误发生，使被检验者引发重视，在第一时 间得到反馈意见，实时整改，起到良性循环作用。 2、抓好病历质量评价、实施奖惩结合制度。 科室病历质控小组每个月对病区进行终末病历质量检验，对检验存在 问题及乙级、丙级病历上报院质控办。 3、落实病历检验制度，突出关键。 每个月检验关键安排以下： 1月份：针对病案首页进行专题检验，关键查填写正确性，署名 制度落实情况，各项信息是否完整、传染病漏报情况。杜绝丙级 病例。 2月份：入院统计方面，关键查书写时限，通常项目，主诉情况： 症状+时间导出第一诊疗及其合符情况。现病史书写为关键抽查。4 史项目，辅助检验及专科情况。 3月份：病程统计：首次查房书写规范立即限。对住院7天患 者，做大查房关键，核查有没有评价统计。对缩短平均住院日各瓶 颈步骤、等候时间等相关方法进行逐一核查，并落实各项方法。包 括三级查房制度、病程统计记载要求对检验、化验分析并合理用 药、处理等。加强首次病程录内涵，关键检验判别诊疗、诊疗计 划内容。疑难病历、死亡病历讨论书写检验。会诊及转诊统计 立即性、完整性。 4月份：出院统计方面检验。 5月份:辅助检验统计是否规范。 6月份：病例书写基础要求及医嘱方面是否规范。 7月份：关键查知情同意及通知事项：非手术病人二十四小时谈话， 患方签字立即性、特殊检验、特殊诊疗前谈话；病情危重通知； 被授权者和病案署名一致性。 8月份：输血管理制度，包含输血前 申请、备血情况、化验项目、 申请单书写全方面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前 感染性指标检验，输血前后病程分析统计。 9月份：抽查危重病人上级查房统计，值班医师查房统计，病危 通知书，抢救统计等。 10月份：讨论病例（疑难、死亡、危重病例讨论统计）。　11月份：合理用药，包含抗生素专题治理和用药情况分析及病情处理等。　12月份：①讨论病历书写；②十二个月来医疗质量管理 总结。　五、定时召开质管小组会议，立即反馈， 总结。每次检验后立即反馈科主任，病历检验立即反馈书写医师，每个月检验存在问题以书面 总结报院部，并提出整改方案，以连续改善。 六、强化“三基”训练，开展岗位练兵。分类开展医疗组、护理组岗位专业人员练兵活