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住 院 病 案 首 页 医疗机构 （组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方法：□ 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年纪 国籍 （年纪不足1周岁） 年纪 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其它 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联络人姓名 关系 地址 电话 入院路径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其它医疗机构转入名称_____________ 9.其它 入院时间 年 月 日 时 分 入院科别 病房 转科科别 出院时间 　 年 月 日 时 分 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊疗 疾病编码 入院情况 □1 危 2 急 3 通常 入院诊疗 疾病编码 关键诊疗确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 □ 1.是 2.否 出院诊疗 疾病编码 入院病情 出院情况 出院诊疗 疾病编码 入院病情 出院情况 关键诊疗： 其它诊疗： 其它诊疗： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其它 损伤、中毒外部原因 疾病编码 病理诊疗： 疾病编码 病理号 TNM分期 药品过敏 □1.无 2.有，过敏药品： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 随诊 □ 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 科 主 任 主任(副主任)医师 主诊医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编 码 员 病案质量 □?1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药品 □ 1.是 2.否 使用连续时间： 小时 联适用药□1.是 2.否 手术及 操作编