如何降低ercp风险.pptVIP

PEP 的预防 — 降低操作者风险 以下几种方法可以减少技术的风险 ? 努力提高插管的技巧，提高成功率 ? 轻柔的插管、超选胆管、熟练运用导丝插管和尽量少注射造影剂 均会对减少 PEP 有所帮助 ? 治疗胆管疾病，胰管不要注射造影，除非胰管疾病的治疗 ? 尽量缩短 ERCP 操作时间，长时间操作势必增加 PEP 风险 ? 进行胆管括约肌切开时，电流选择纯切电流或混合电流，在胰管 开口处避免过度电凝是明智的 ? 预切开应该是熟练者操作 ? 处理 EST 术中出血，远离胰管开口操作 ? 放置胆管塑料支架或多根支架时，乳头开口较小，可先行乳头小 切开 ? PEP 高危者放置临时胰管支架可以降低风险 淮北市人民医院 消化科 PEP 的诊断和处理 ? PEP 的诊断：参照共识意见 ? PEP 处理与急性胰腺炎处理原则是一样的 ? 轻症胰腺炎呈良性经过 ? 重要的是：关键要识别那些患者 ERCP 术 后会发生重症胰腺炎 淮北市人民医院 风险 2 — ERCP 术中或术后出血 （括约肌切开出血） ? 分为：术中出血和术后迟发出血 ? 共识会议对出血并发症作了临床定义，在内镜 操作过程中成功止血的，即使明显的出血也不 作为并发症 ? EST 术中临床严重出血是少见的，多数是切开 后延迟出血 Loperfido S ， Angelini G ， Benedetti G. Gastrointest Endosc 1998 ； 48 ： 1-10 Masci E ， Toti G ， Curioni S. Am J Gastroenterol 2001 ； 96 ： 417-23 淮北市人民医院 出血定义和发生率 ? 出血是括约肌切开常见的并发症 ? 临床有意义的出血是指：出现黑便或便 血，血色素下降至少 20g/L ? EST 时镜下可见的出血较常见， 10%-30% ， 多数无症状，内镜下处理即可 ? 国外报道 0.8%-2.0% ，国内 1.71% （国内 ERCP 指南） 淮北市人民医院 消化科 出血严重程度分级 ? 轻度：有消化道出血临床表现，血红蛋 白下降小于 30g/L ，不需要输血 ? 中度：输血量 4U ，不需要血管介入 ? 重度：输血量 5U ，或需手术治疗或血管 介入 ? 致命：由于出血致死 淮北市人民医院 消化科 出血的危险因素 ? 患者因素 ：凝血障碍患者、长期服用抗凝剂、 长期服用抗血小板药物、肝硬化、肾衰竭、乳 头开口炎症明显、严重的黄疸影响凝血机制、 重复的括约肌切开等 ? 技术因素 ：偏离轴线的切开、不能掌控的切开 （拉链式切开）、乳头切开过大 Nelson DB ， Freeman ML. J Clin Gastroenterol 1994 ； 19 （ 4 ）： 283-7 Raijman I ， Escalante-Glorsky S. Gastrointest Endosc 2004 ； 59 （ 5 ）： AB193 淮北市人民医院 消化科 EST 出血防范措施 ? 高危人群（肝硬化、出血倾向、口服抗凝药、重症黄 疸、重症胆管炎、乳头开口水肿明显），不宜 EST ? 实施 EST 时应将操作置于掌控之下 ? EST 时，切开轴向一定要准确， 11-12 点 ? 刀弓不易拉的大紧，避免拉链式切开，应逐步切开 ? 切开时不能超过乳头的根部 ? 急性胆管炎时，乳头开口炎症明显，尽量不要做切开， 可先行鼻胆管引流 ? 乳头视野不清或乳头位置摆正困难，不要强行切开 ? 乳头开窗时，保持两点一线 淮北市人民医院 消化科 EST 切口大小 中切开 大切开 淮北市人民医院 消化科 小切开 中切开 ? 大切开 EST 切开正确方向 EST 切开正确方向 淮北市人民医院 消化科 EST 错误方向 淮北市人民医院 消化科 乳头预切开方向（开窗） 淮北市人民医院 消化科 EST 即时出血的处理 EST 术中出血，有多种处理意见 ? 冰肾盐水冲洗、喷洒 是最基本的内镜下止血措施，不 严重的出血多数能止血，而且冲洗后视野清晰，能准 确发现出血部位 ? 热凝固止血 ，有一定的疗效，但有热凝胰管开口