新版医疗质量医疗安全考核评分统一标准.docVIP

****县医疗质量、医疗安全考评评分标准（人民医院） 项目 考评内容 考评标准和扣分标准 1、科室医疗质量安全管理和连续改善（30分） 科主任按要求开本科室科务会（5分） 科主任每个月最少开2次科务会，统计在科务会统计本中科务会统计内容要落实，要在科室后续管理中有表现，落实效果要在下次科务会统计中有统计 无会议统计不得分 有会议统计，无参会人署名或无落实证据扣5分 2、质控员按排班要求按时参与每个月质量考评工作（3分） 3、科室排班考勤统计完整（2分） 4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2分），职责分工（1）科室人员紧急替换方案（1分） b.科室评审工作小组组长、组员、联络员明确，职责清楚（2分） c.按二甲复评要求建设科室人员档案（2分） 查看《医疗质量安全管理和连续改善统计本》 5、业务学习和全员培训（三年以上副主任医师不用参与）（12分） a.各科室“三基三严”培训季度计划（1分），全员服务质量和安全教育培训所用材料（自行准备）（1分） b.“三基三严”培训考评档案完备真实，有每人参与考试试卷等（1分） c.业务学习本统计全员服务质量和安全教育培训、关键文件学习、关键制度学习等内容，参与培训人员签字，要求参与培训率达100%（1分） d.业务学习统计本（8分）科室业务学习统计本要求每个月最少统计4次，每缺1次扣2分。每次统计内容空洞或抄书扣1分 考评档案完备真实得分标准为：有真实考评试卷（理论、技能），最少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分。安全培训学习统计最少1月1次，可得分，无统计不得分 2、医疗关键制度知晓情况(10分） 16项关键制度知晓性考试 准备关键制度试卷，随机抽考1名住院医师、1名主治医师现场闭卷考试。 按得分折算分数 3、会诊制度（10分） 1、科室有会诊统计本，统计包含其它科室来本科室会诊及本科室去其它科室会诊相关信息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目标、处理意见、落实情况）。（共3分，无会诊统计本不得分，统计不完整每处扣0.5分） 2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目标明确（1分），签发无代署名（1分） 3、检验会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）会诊医师未写时间扣分。 4、检验会诊后医嘱落实情况（1分） 5、检验会诊意见及医嘱是否在在病程中有表现（1分） 6、会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分） 7、会诊医师须是主治及以上医师（1分）。 抽查3份病历，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历 4、三级医师负责制（5分） 内科为住院10天左右病历，外科为术后病历 1、检验科室医疗分组是否有三级医师框架（1分） 2、检验运行病历中是否有三级医师查房（2分） 3、检验运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检验（1分）是否有上级医师审核确定 依据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣0.5分；上级医师查房统计中未表现1份病历扣2分 5、查房制度（5分） 1、检验科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周。（1分） 2、检验主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗方法具体安排，并在病程统计中表现。（1分）（1份不合格扣1分） 3、检验主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房统计（2分）（1份不合格扣2分） 4、病程统计上级医师署名（1分），发觉1处无署名扣1分，累至扣至4分 病历同上 6、医嘱制度（5分） 查医嘱改动是否在病程统计中有统计说明，1处无说明扣2分。 病历同上 7、危重病人抢救制度（5分） 1、检验病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否立即、等级适宜（1分），1份不立即、或等级不适宜扣1分 2、检验有没有抢救统计（1分），统计是否在抢救结束后6小时内补记完成（2分），检验抢救是否有上级医师参与抢救（1分） 1项不符合扣1分 8、疑难危重病例讨论制度（5分） 检验病房疑难、危重运行病历病历讨论制度实施情况（5分） a.要求疑难、危重（1周以上诊疗不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（3分），要求1月最少统计2次，漏讨论1例扣1分，累计扣至3分。 b.病例讨论要求有各级医师参与讨论、必需时请护士长及责任护士参与，最终主持人审核签字确定（1分）依据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣0.5分，累计扣至1分。 c.病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分 检验全科全部疑难、危重运行病历 9、值班、交接班制度（10分） 1、对照科室排班表，检验在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检验值班人员是否符合资质（1分） 2、检验排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分 3、问询值班人员是否知晓二线、三线听班人