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附表
老师资格认定申请表
姓 名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
中国教育部监制
填 表 说 明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称根据中国教育部或省级教育行政部门制订教学计划要求填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写(如公务员、医生、工人、农民、军人等)。
六、申请人有下列情况,认定机关应在备注栏中注明:
1、 取得过某种老师资格
2、 被撤销过老师资格
3、 其它需要说明情况
七、本表一式二份,封面及表格第一页由申请人填写,第二页由老师资格认定评议委员会和认定机构填写。
?
姓 名
性别
2寸近期
正面免冠
照片
民 族
政治面貌
出生日期
出生地
毕业学校
所学专业
最高学位
最高学历
现从事职业
专业技术职务
通讯地址
邮编
联络电话
电子邮箱地址
申请任教学科(课程)
身份证号码
本人简历
时间
单位
职务
证实人
思想品德
判定意见
?
身体和
健康情况
?
修学教育学(高等教育学)、教育心理学(高等教育心理学)课程情况
?
一般话
水平
?
教育教学能力
测试结果
面试
?
组长(署名)
试讲
?
?
组长(署名)
老师资格认定
教授评议委员会
评议意见
? ?
公 章
年 月 日
老师资格
认定机构
意见
?
公 章
年 月 日
老师资格证书
号码
备注
?
申请人思想品德判定表
编号:????????????
1
申请人姓名:
性别:
工作单位:
2
常住地址:
邮编:
电话:
3
身份证号码:
申请资格种类及学科:
4
工作、政治思想表现
5
热心社会公益事业情况
6
遵守社会公德情况
7
有没有行政处分统计
8
有没有犯罪统计
9
其它需要说明情况
10
判定单位 (全称)
11
判定单位地址
电话
邮编
(单位)填写人(署名): 填写日期: 年 月 日
(加盖单位组织人事部门公章)
? ???本表由中国教育部监制
??? ?附:认定机关联络电话:
??? ?说明:1、表中第1-3栏由申请人填写;第4-11栏由申请人所在工作单位或所在乡镇(街道)填写
(其中第8栏也能够由公安派出所或警署填写)。
??? ?2、“编号”由老师资格认定机关填写。
??? ?3、填写字迹应该端正、规范。
4、本表必需据实填写。
老师资格申请人员体格检验表
???? ________市___________县(区)??????????? 申请资格种类_________????
姓 名
性别
年纪
民族
贴
相
片
处
籍 贯
身份证号码
工作单位
职业
通讯地址
联络电话
既往病史
传染病
心理及精神病史
其它
(以上空白处由申请人如实填写)
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见:
署名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
署名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
科
血压
医师意见:
署名:
营养情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其它
化验检验 (附化验单据)
血常规
肝功效
尿常规
胸部透视
医师署名:
体检结论
主检医生署名:
年 月 日
体检医院意见
体检医院 盖章
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