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心律失常?2 引言 今天我们将讲解房颤，阵发性室上性心动过速和预激综合征，这一部分内容也是考试的重中 之重，每年都有试题出现，尤其是房颤，需认真掌握。 考纲要求 掌握期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表 现、诊断（包括心电图诊断）和治疗（包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用） 真题解析 2018 下列关于持续性心房颤动患者应用华法林抗凝治疗的说法，正确的是 A 80岁以上患者禁用 B心房内径正常者可暂时不用 C —旦并发心力衰竭应及时减量 D需长期持续应用 答案：D 解析：房颤患者发生栓塞可能性大，如合并瓣膜病需华法林抗凝，如无瓣膜病.需采用CHADS2 评分，该评分从心衰，高血压，年龄275岁，糖尿病和血栓栓塞病史进行评分，其中前4 项为1分，最后一项为2分。对CHADS222分患者 需口服华法林 使INR维持在2-3.CHADS2=l 患者可考虑用华法林或阿司匹林。CHADS2=0患者可不需要抗凝。本题80岁以上CHADS2=1 分，可考虑用华法林或阿司匹林，心房内径正常与否不是CHADS2评分指标，是否使用需根 据患者其他情况，并发心衰CHADS2=1,需根据患者情况考虑使用，而不是减量。 2018 请判读下列心电图并作出诊断 A窦性心动过速 B阵发性室上性心动过速 C心房扑动 D心房颤动 答案：B 解析：对诸如此类试题的判读先找P波，如找到P波，窦性，小三大五窦速缓；若为提前岀 线的单个p波为房早，若连续多个提前出现的p波则为房速；此外若QRS波正常，看t波与 下一个QRS之间的关系，若之间有上抬，类似锯齿状为房扑，若没抬起来，之间平，且心 率非常快考虑阵发性室上速，若类似小的颤动波，考虑房颤。因此本题选阵发性室上速。 考点解析： 房颤（重点） （1） 病因（2005）:可见于正常人，可在情绪激动，手术后，运动或大量饮酒时发生 房颤常发生于原有心血管疾病者.常见于风湿性心脏病，冠心病，高血压心脏病，感染性心 内膜炎等；心血管系统外最多见的为甲亢。 房颤发生在无心脏病变的中青年称孤立性房颤；老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速 综合征的心动过速期表现。 （2） 分类（2010） 名称 临床特点 首诊房颤 首次确诊（首次发作或首次发现） 阵发性房颤 持续时间￡7天（常W48h）,能自行终止 持续性房颤 持续时间＞7天，非自限性 长期持续性房颤 持续时间年?患者有转复愿望 永久性房颤 持续时间＞1年、不能终止或终止后又复发，无转复愿望 （3）临床表现（1994,2001. 2004） 症状与心室率有关，大于150次/分，可有心绞痛与心衰；房颤时心排血量比窦性心律隆低 225% ；房颤栓子躲在左心耳；三大体征：S1强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短细（心室 搏动弱未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波小，未能传导至外周静脉）。一旦患者心室率慢 而规则，提示可能出现完全房室传导阻滞。 （4） ECG : P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态振幅变化不定，称f波；心室率 极不规则；QRS通常正常。 （5） 治疗：（1995,2009,2013,2015,2017,2018） 抗凝治疗: 1?合并瓣膜疾病.华法林抗凝 非瓣膜疾病，采用CHADS2评分；该评分根据近期是否心衰，高血压，年龄＞75,糖 尿病和血栓栓塞病史（前4项1分，第5项2分）。若CHADS222,华法林抗凝，控制 INR在2.0-3.0 ；若CHADS2=1,可考虑华法林或阿司匹林；若为0,无需抗凝。 房颤持续时间W24h,复律前无需抗凝；＞ 24h复律前华法林抗凝3周，心律转复后继 续治疗3-4周。 转复并维持窦律： 药物：IA （奎尼丁，普鲁卡因胺），IC （普罗帕酮），111 （胺碘酮最常用） 电复律：药物复律无效或有休克症状 导管消融：二线，不推荐首选 c.控制心室率：B受体拮抗剂，CCB,洋地黄；对无器质性心脏病患者 目标控制心室率 ＜110次/分。 阵发性室上性心动过速 临床表现：突发突止，S1强度恒定，心律绝对规则。 ECG （1999, 2018）:心率150-250次/分，节律规则，QRS波正常（差异性传导除外）,逆行 P （II, III, aVF） 治疗：（1988, 199刀 （1） 刺激迷走神经：按摩单侧颈动脉窦，Valsalva （深吸气屏气再用力呼气），诱导恶心, 面部浸入冰水。 （2） 药物首选腺昔，若无效，改静脉维拉帕米或地尔硫卓；对有心功能不全者首选洋地黄， 此外B受体拮抗剂（艾司洛尔）排除禁忌症可用；还可用普罗帕酮，休克等情况用电复律同 前。 （3） 导管消融优先考虑应用预防复发。 预激综合征（WPW综合征） 因房室旁路存在，心房冲动避开房室延搁，提前激动心室的一部分或全体。 ECG