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压疮管理制度 第一节 压疮的评估制度 一 、定义 压疮是指局部组织长时间受压、血 液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养 不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引 起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目 前倾向于将压疮改称为 “压力性溃疡或压力性 伤口 ”。 二、好发部位 压疮多发生于受压和 缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶 尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨 粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、 肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、高危人群 易发生压疮的高危人群包括： ① 老年人或肥胖者； ② 瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者； ③ 意识不清和服用镇静剂患者； ④ 瘫痪 或水肿或发热或疼痛患者； ⑤ 大小便失禁 患者； ⑥ 因医疗护理措施（如制动、行石膏 固定、手术、牵引等）而活动受限者。 四、危险因素 易发生压疮的危险因素包括： ① 活动受限； ② 体温升高； ③ 意识状态改变或感觉障碍； ④ 应用矫形器械； ⑤ 营养不良或水代谢紊乱； ⑥ 药物影响； ⑦ 皮肤受潮湿刺激； ⑧ 全身缺氧。 五、压疮分期 1、淤血红润期 I 期） 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木 或触痛。此期皮肤表面无破损情况。 2、炎性浸润期（ II 期） 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉 淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。 3、浅度溃疡期（ III 期） 表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓 液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。 4、坏死溃疡期 为压疮严重期，坏死组织发黑， 脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症， 危及患者生命。 六、压疮伤口评估 评估内容： 1、伤口大小：（长 ×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右 为宽。 2、深度：将无菌止血钳直接放到伤 口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点 到止血钳头的距离。 3、潜行深度：测量时 将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳 能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平 起点到止血钳头的距离。 4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮 增生、伤口组织周围硬度。 5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。 6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、 黑色。 第二节 压疮的预防制度 用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施： 1、保护皮肤，避免局部长期受压 建立翻身卡，鼓励和协助患者 Q2h 翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、 搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长 ○ 期卧床患者，床头抬高＜ 30，以减少剪切 力的发生，对使用石膏、 夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。 2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物 和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清 洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。 3、促进皮肤血液循环 可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮 肤按摩，以免加重皮肤损伤。 4、改善机体营养状况 对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协 助胃肠外营养。 5、健康教育 对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。 6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压 疮传报、登记、追访等工作。 第三节 压疮的传报制度 一、压疮传报指征： 1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值 （详见《压疮发生／高危预警传报表》 。 2、院外带入压疮。 3、难免压疮 4、院内发生的压疮 二、压疮预防、预报流程及职责 1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护 理危重、生活不能自理及需要重点护理的患 者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情 况。 2、当发现患者发生压疮或具有高危风 险时，应在患者入院、转入或发生压疮 24 小时内填写《压疮发生／高危预警传报表》 ，由护士长评估签名后及时上报护理部。如遇节 假日，则报至夜查房护士长处。 3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护 士确认签字）及创面处理方法。 2 、采取适 当护理措施并做好相应记录 （ 1）保持床单 位清洁、干燥、平整； （2）保持皮肤清洁干燥； （3）落实局部减压措施